مقدمه
پس از پیدایش و ترویج رویکرد شناختی رفتاری، رویکرد دیالکتیک که از شاخه های شناختی رفتاری می باشد توسط مارشا لینهان متولد شد.
تمرکز این رویکرد درمانی بر بیماران دارای ناهنجاری های رفتاری و به خصوص اختلال های شخصیت مرزی و بیماران با قصد خودکشی می باشد.
رفتاردرمانی دیالکتیکی با استفاده از مهارت های چهارگانه افزایش ذهن آگاهی، قدرت تحمل پریشانی، مهارت برقراری ارتباط موثر و تنظیم هیجانی سعی در افزایش کیفیت زندگی مراجعان داشته و با استفاده از این مهارت ها مراجعان را به اهداف درمانی می رساند.
تاریخچه رویکرد دیالکتیک
دیالکتیک توسط مارشا لینهان در دهه ۱۹۸۰ بنیان گذاری شد که این نظریه را از طریق کار با دو جمعیت سلامت روان ایجاد کرد:
افرادی با افکار خودکشی مزمن و افرادی که دارای اختلال شخصیت مرزی هستند.
لینهان شیفته شهرت درمان شناختی رفتاری (CBT) شد و تصمیم گرفت تا از آن در عمل استفاده کند و به کمک همکارانش پس از انجام تحقیقات نسبت به اثربخشی CBT در جمعیت منتخب خود، با ۳ مشکل عمده روبرو شدندکه عبارت‌اند از:
۱. شرکت کنندگان، مداخلات متمرکز بر تغییر را فاقد اعتبار دانستند. این احساسات اغلب منجر به ترک درمان، پرخاشگری نسبت به درمانگران یا بی ثباتی در هر دو حالت افراطی می شود.
۲. شرکت کنندگان و درمانگران الگویی از تقویت را ایجاد کردند که در آن کار خوب متوقف می‌شد و اجتناب و تغییر مسیر تشویق می شد.
درمانگران هنگامی که شرکت کنندگان را برای تغییر تحت فشار قرار می‌دادند، شرکت کنندگان با عصبانیت واکنش نشان می‌دادند، اما هنگامی که درمانگران اجازه تغییر موضوع را می‌دادند، شرکت کنندگان بازخورد مثبتی نشان می‌دادند؛ به نظر می‌رسید که این حلقه هم درمانگر و هم شرکت کننده را فریب می‌دهد به این صورت که فکر می‌کنند در مسیر درست قرار دارند، در حالیکه در گذشته چنین نبودند.
۳. با توجه به شدت موقعیت های بحرانی، درمانگران وقت زیادی را صرف پرداختن به نگرانی های ایمنی و سلامت، مانند افکار یا اعمال خودکشی، خصومت و تهدیدهایی نسبت به درمانگر، یا رفتارهای آسیب به خود کردند و غالباً زمان کمی برای آموزش مهارتهای مقابله‌ای یا پرداختن به عملکرد رفتاری باقی می‌ماند.
لینهان پس از تجزیه و تحلیل این مشکلات، سازگاری‌های متعددی را در CBT انجام داد. قبل از آنکه از شرکت کنندگان بخواهد روی تغییر تمرکز کنند، از تکنیک‌های مبتنی بر پذیرش استفاده کرد تا اطمینان حاصل کنند که مورد حمایت و اعتبار هستند.
علاوه بر این، دیالکتیک به درمانگران و شرکت کنندگان در درمان اجازه داد تا قطب‌های متضاد، مانند پذیرش و تغییر را ترکیب کنند و این کار به آنها کمک می کرد تا از گرفتار شدن در الگوهای شدید موضع گیری، جلوگیری کنند.
این سازگاری‌ها به تمرینات CBT اضافه شد و در سال ۱۹۹۳، لینهان اولین راهنمای درمان رسمی، درمان شناختی رفتاری اختلال شخصیت مرزی را منتشر کرد.
از آن زمان، روند دیالکتیک عمومیت بیشتری پیدا کرد و در طی چند دهه گذشته نیز، تحقیقات زیادی از اثر دیالکتیک پشتیبانی کرده است.
رویکرد دیالکتیک چیست؟
اصطلاح دیالکتیک به فرآیندهایی اشاره می کند که مفاهیم متضادی مانند تغییر و پذیرش را با هم جمع می‌کنند. همانطور که اشاره شد، مارشا لینهان رویکرد دیالکتیک را به عنوان درمانی برای بیماران خودکشی‌گرای مزمن، که الگوهایی از رفتار خودکشی و یا خودآسیبی های غیرخودکشی (رفتارهای شبه خودکشی) دارند، گسترش داد.
به عبارتی دیگر دیالکتیک در اصل برای درمان افرادی که افکار خودکشی مزمن داشتند، که نشانه ای از شخصیت مرزی است، طراحی شده بود. دیالکتیک به زودی به شرایط جلسات درمان فردی برای اختلالات شخصیت مرزی تعمیم داده شد، اختلالی که غالباً با رفتارهای شبه خودکشی مشخص می شود.
رفتار درمانی دیالکتیکی (DBT) یک درمان شناختی – رفتاری جامع است و این روش درمانی برای افرادی که از دیگر روش ها پاسخی نگرفته اند، بسیار امید بخش و کارآمد بوده است.
رویکرد دیالکتیک به افراد کمک می کند تا بتوانند هیجان های خود را کنترل کرده و سطح کیفیت زندگی خود را افزایش دهند. در حال حاضر، دیالکتیک برای درمان افرادی که دارای مشکلات روانی مزمن یا شدید هستند، استفاده می شود.
مواردی مثل آسیب به خود، مشکلات غذا و خوردن، اعتیاد، استرس پس از سانحه، شخصیت مرزی و همچنین حل مسائل خانوادگی و مشکلات نوجوانان از قبیل مواردی هستند که توسط رویکرد دیالکتیک مورد توجه درمانی قرار می گیرد.
این روش درمانی بر حل مسئله و استراتژی های مبتنی بر پذیرش متمرکز است و در چارچوبی از روشهای دیالکتیکی عمل می‌کند.
آنچه در درمان دیالکتیک مدنظر است، تعدیل کردن آشفتگی های هیجانی و رفتارهای مخرب افراد می باشد که برای رسیدن به اهداف درمانی خود، یک جعبه ابزار مهارت را برای فرد فراهم می کند، مهارت هایی چون؛ افزایش ذهن آگاهی، قدرت تحمل پریشانی، مهارت ارتباط موثر و تنظیم هیجانی.
سه چارچوب نظری عمده با هم ترکیب شده و اساس درمان دیالکتیک را تشکیل می دهند. اینها یک مدل زیست اجتماعی علوم رفتاری از توسعه مسائل مزمن سلامت روان، عملکرد ذهن آگاهی از بودیسم ذن و فلسفه دیالکتیک است.
– نظریه زیست اجتماعی سعی دارد چگونگی توسعه مسائل مربوط به شخصیت مرزی را توضیح دهد. این تئوری معتقد است که برخی افراد با پیش زمینه آسیب هیجانی متولد می شوند.
محیط هایی که فاقد محل امن و قابل اطمینان هستند، می‌توانند پاسخ های عاطفی منفی فرد را تشدید کنند و همچنین می توانند بر الگوهای متقابل تأثیر بگذارند که در نتیجه مخرب می‌باشند. این الگوها می توانند به روابط و عملکرد در همه موقعیت ها آسیب برسانند. آنها ممکن است اغلب منجر به رفتار خودکشی و یا رفتارهای شخصیت مرزی شوند.
– دیالکتیک تکنیک های ذهن آگاهی را از ذن بودیسم می گیرد تا با استفاده از «اینجا و اکنون» و هوشیاری و آگاهی ذهن که به وجود می آید، بهره بگیرد.
این هوشیاری ممکن است به افراد در درمان کمک کند تا شرایط را با آرامش مشاهده و ارزیابی کنند. آموزش ذهن آگاهی به مراجعان این امکان را می دهد تا از تجربه فعلی خود بهره برده و حقایق را ارزیابی کنند و در حین انجام هرکار، با آگاهی و اکنون بودن به آن کار بپردازند.
– رفتار درمانی دیالکتیکی درمانگر و مراجع را مورد حمایت خود قرار می دهد. درمانگران از دیالکتیک برای کمک به مراجع در پذیرفتن آن قسمت هایی از خود را که دوست ندارد، استفاده می کنند. درمانگر همچنین از این رویکرد درمانی برای ایجاد انگیزه و تشویق برای پرداختن به تغییر آن قسمت های غیر مورد علاقه خود، استفاده می کنند.
نظریه دیالکتیک تا چه حد موثراست؟
یافته های حاصل از چندین مطالعه نشان دهنده تاثیر نظریه دیالکتیک می باشد. این تحقیقات اثر دیالکتیک را به خصوص در موارد درمان مسائل مربوط به شخصیت مرزی، استرس پس از سانحه ، خودآزاری و خودکشی موثر و کارآمد می دانست.
– نتایج یک آزمایش کنترل شده در بیمارستان (با بیمارهای بستری) که توسط بوهست و همکاران (۲۰۰۴) انجام گرفته است، نشان می دهد که افرادی که در طول مدت ۳ ماه تحت درمان دیالکتیک بودند، نسبت به افرادی که درمان دیگری دریافت کرده بودند، وضع بهتری در بهبود داشتند.
– بر اساس برنامه ملی و برنامه های مبتنی بر شواهد SAMHSA، چندین آزمایش کنترل شده و مطالعات مستقل نشان داد که یک سال درمان دیالکتیک، موارد رفتارهای خودآزاری را با سرعت بیشتری نسبت به درمان های دیگر کاهش می دهد.
در یکی از این تحقیقات گزارش شده است که شرکت کنندگانی که درمان دیالکتیک دریافت کرده اند فقط ۰/۵۵ مورد رفتار خودآسیبی در طی یک ماه داشته اند، در حالی که این رقم در بین کسانی که به طور معمول معالجه کرده اند ۹.۳۳ مورد بوده است.
-مطالعه ای که توسط لینهان و همکاران (۲۰۰۶) انجام شده است، پیشنهاد می کند ممکن است رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش اقدام به خودکشی موثر باشد. این مطالعه گزارش کرده است افرادی که درمان دیالکتیک دریافت کرده اند نیمی از احتمال اقدام به خودکشی را دارند و کمتر در بیمارستان بستری شدند.
نتایج درمانی رویکرد دیالکتیک
دیالکتیک می تواند در انواع حوزه‌های سلامت روان مورد استفاده قرار گیرد که شامل پنج مؤلفه‌ی زیر است:
افزایش توانایی: دیالکتیک فرصت هایی را فراهم می‌کند تا افراد بتوانند مهارت هایشان را گسترش دهند و چهار مجموعه مهارت اساسی در درمان آموزش داده می شود که عبارت‌اند از: تنظیم هیجانی، آموزش ذهن آگاهی، کارآمدی بین فردی و تحمل پریشانی (رنج).
تعمیم: درمانگران دیالکتیک از تکنیک های مختلفی استفاده می کنند تا افراد را تشویق کنند مهارت هایی را که آموخته‌اند، در حوزه‌های دیگر نیز استفاده کنند.
به عنوان مثال، ممکن است درمانگر از فرد تحت درمان بخواهد با شریک زندگی‌اش پیرامون بحث و درگیری که رخ داده است صحبت کند. در این صورت فرد ممکن است قبل و بعد از بحث، از مهارت های تنظیم هیجان استفاده کند.
افزایش انگیزه: دیالکتیک از درمان‌های رفتاری منحصر به فردی برای کاهش رفتارهای مشکل ساز استفاده می‌کند که این رفتارهای مخرب بر کیفیت زندگی فرد تأثیر منفی می‌گذارند.
به عنوان مثال، ممکن است درمانگران از برگه های خود-نظارتی استفاده کنند، بنابراین جلسات در ابتدا می‌توانند برای رفع مشکلات شدید تنظیم شوند.
افزایش انگیزه و توانایی درمانگر: از آنجا که دیالکتیک اغلب برای افرادی که دچار مشکلات سلامت روان مزمن، شدید و سخت هستند ارائه می شود، درمانگران برای جلوگیری از مواردی مانند آسیب دیدگی یا فرسودگی شغلی، سوپرویژن و حمایت‌هایی را دریافت می کنند.
به عنوان مثال، جلسات گروه درمانی به طور مکرر برگزار می شود تا به درمانگران فضایی برای ارائه و دریافت پشتیبانی، آموزش و راهنمایی بالینی داده شود.
ساختار محیط: یکی از اهداف درمانی دیالکتیک، اطمینان از تقویت رفتارهای مثبت و تطبیقی در همه محیط هایی می‌باشد که فرد در آنها مشغول می باشد.
مهارت های چهارگانه دیالکتیک
در رفتاردرمانی دیالکتیکی مجموعه ای از مهارت ها به مراجعان آموزش داده می شود، که افراد با مجهز شدن به این مهارت ها به طرزی کارآمد زمام زندگی خود را به دست گرفته و بتوانند بر مشکلات خود فائق آیند.
در ابتدا مهارت ها به افراد آموزش داده می شود و سپس از افراد می خواهند که پس از یادگیری مهارت ها، به تقویت آنها بپردازند.
به اینصورت که با تمرین و تکرار مهارت های جدید و گرفتن بازخورد، مهارت های جدید خود را نیز تقویت کنند و سپس آن مهارت هایی را که آموخته اند، به موقعیت های مختلف زندگی خود تعمیم دهند تا کارآمد عمل کنند.
در نهایت رفتارهای ناکارآمد و مزاحم و همچنین مخرب مراجعان کاسته شده و مهارت های جدید کسب شده را در زندگی خود به کار می گیرند.
در ادامه به چهار مهارتی که درمان دیالکتیک بر آنها تمرکز کرده تا مراجعان را به مقاصد درمانی خود برساند، می پردازیم.
الف) ذهن آگاهی:
شاید مهمترین تکنیک مورد استفاده در رفتاردرمانی دیالکتیکی، توسعه مهارتهای ذهن آگاهی باشد.
ذهن آگاهی به شما کمک می‌کند تا بر زمان حال تمرکز کنید و “در لحظه زندگی کنید”. همچنین ذهن آگاهی به شما کمک می کند تا به اتفاقاتی که در درون شما رخ می دهد (افکار، احساسات و انگیزه های خود) توجه کنید و همینطور با استفاده از حواس خود از آنچه در اطراف شما اتفاق می افتد (آنچه می بینید، می شنوید ، می بویید و لمس می کنید) بدون قضاوت، آگاه شوید.
مهارت ذهن آگاهی به شما کمک می کند تا هنگامی که دچار درد عاطفی هستید، آرام شده و متمرکز بر مهارت های مقابله ای سالم شوید.
این تکنیک همچنین می تواند به شما کمک کند تا در عین اینکه آرامش کسب کرده اید، از درگیر شدن در الگوهای تفکر منفی ای که به صورت خودکار ظاهر می شوند و رفتارهای تکانشی جلوگیری شود.
در ادامه یک نمونه از تمرین های ذهن آگاهی آورده شده است تا با این تکنیک بیشتر آشنا شوید.
تمرین:
مشاهده مهارت ذهن آگاهی: به تنفس خود توجه کنید و سپس دم و باز دم خود را در دفترچه تان یادداشت کنید. هنگام تنفس به شکم خود که بالا و پایین می رود توجه کنید.
ب) قدرت تحمل پریشانی:
مهارت تحمل پریشانی به شما کمک می کند تا خود و شرایط فعلی خود را بپذیرید و شما را برای احساسات شدید و سخت آماده می کند و شما را قادر می سازد تا با یک نگاه مثبت بلند مدت تر با آنها کنار بیایید. چهار روش مدیریت بحران عبارتند از:
– حواس پرتی
حواس پرتی می تواند روشی بسیار موثر برای افزایش تحمل پریشانی باشد. این روش با استفاده از روش های مختلف برای از بین بردن احساس پریشانی شما اقدام می کند.
– افزایش آرامش در لحظه
این روش شامل استفاده از انواع استراتژی ها برای کمک به تحمل بیشتر وضعیت استرس زا می باشد. تجسم صحنه ای آرامش بخش و استراحت ذهنی برای انجام کاری دلپذیر ، همگی نمونه هایی از روش هایی است که می توانید لحظه ای را از جهت آرامش، بهبود بخشید.
– خود آرامش بخش
یافتن راه هایی برای آرام کردن خود و کنترل احساسات منفی، قسمت مهمی در ایجاد تحمل پریشانی است. از تجربیات مختلف حسی که شامل بینایی، صدا، بو، طعم یا لمس است می توان برای تسکین خود در لحظات سخت استفاده کرد.
– مزایا و معایب تحمل پریشانی
این روش تحمل پریشانی شامل فکر کردن در مورد جوانب مثبت و منفی احتمالی تحمل پریشانی یا تحمل نکردن آن است. این روش می تواند ابزاری مناسب برای تفکر در مورد پیامدهای کوتاه مدت و بلند مدت یک عمل باشد.
ج) توانایی برقراری ارتباط موثر:
اثر بخشی بین فردی به شما کمک می کند تا در یک رابطه قاطعانه‌تر و با اعتماد به نفس بیشتری عمل کنید. (مثلاً نیازهای خود را بیان کنید و بتوانید “نه” بگویید) در حالی که رابطه را همچنان مثبت و سالم نگه دارید.
شما یاد خواهید گرفت که به طور موثرتری گوش دهید و ارتباط برقرار کنید، با افراد چالش برانگیز ارتباط موثری برقرار کنید و به خود و دیگران احترام بگذارید.
د) تنظیم هیجانی :
تنظیم هیجانات به شما امکان می دهد تا احساسات قدرتمند خود را در راه و روش موثرتری هدایت کنید. مهارتهایی که در تنظیم هیجان یاد می گیرید، به شما کمک می کند احساسات خود را شناسایی و نام‌گذاری کنید و سپس تغییر دهید.
وقتی بتوانید احساسات منفی شدید (به عنوان مثال عصبانیت) را بشناسید و با آن به طرزی مثبت مواجه شوید، این آسیب‌پذیری عاطفی شما را کاهش می دهد و به شما کمک می کند تجربیات احساسی مثبت‌تری داشته باشید.
نتیجه گیری
آنچه در این مقاله شرح داده شد، آشنایی با رویکرد درمانی دیالکتیک می باشد.
رفتاردرمانی دیالکتیکی با تمرکز بر مهارتهای چهار گانه افزایش ذهن آگاهی، قدرت تحمل پریشانی، مهارت برقراری ارتباط موثر و تنظیم هیجانی، سعی در افزایش سلامت روان افراد داشته تا مراجعان بتوانند برخورد مفید و موثر در شرایط متفاوت زندگی خود داشته باشند.
- مهارت ذهن آگاهی به مراجعان کمک می کند که در زمان حال و در لحظه حال زندگی کنند و هوشیاری فرد را نسبت به خود و افکار و احساساتش بالا برده و به همین علت به فرد توانایی برخورد با لحظات دشوار را بدون اینکه درگیر احساسات منفی شود، می دهد.
- مهارت تحمل پریشانی به شما کمک می کند تا خود و شرایط هم اکنون خود را پذیرفته و شما را برای شرایط سخت و دشوار با نگاهی مثبت آماده کرده و توان مقابله صحیح با آن شرایط را برای شما به وجود می آورد.
- مهارت توانایی برقراری ارتباط موثر موجب می شود شما با افراد دیگر ارتباطی موثر و مفید برقرار کنید و در این ارتباط از حقوق خود نیز برخوردار باشید و به طور مثال در مواقع لازم به راحتی «نه» بگویید.
- مهارت تنظیم هیجانی موجب می شود از آسیب پذیری عاطفی مراجع کاسته شود و به فرد کمک می کند تجربیات احساسی مثبت تری را تجربه کند.
کتاب پیشنهادی در زمینه رویکرد دیالکتیک:
کتابی که در زمینه مهارت برقراری ارتباط موثر کمک شایانی به شما خواهد کرد، کتاب ارتباط بدون خشونت، زبان زندگی نوشته دکتر مارشال روزنبرگ- ترجمه کامران رحیمیان، نشر اختران می باشد. مطالعه این کتاب بسیار توصیه می شود.
پرسش و پاسخ:
نظر شما درباره رویکرد دیالکتیک چیست؟
رفتاردرمانی دیالکتیکی از نظر شما تا چه حد می‌تواند در درمان افراد و افزایش کارآیی آنها مؤثر باشد و به بیانی دیگر آیا این رویکرد برای درمان مراجعان، کافی است؟