در این مقاله قصد داریم شما را با رویکرد cbt، یکی از رویکردهای غالب در روانشناسی که در حال حاضر به طور گسترده‌ای برای درمان اختلالات مورد استفاده قرار می‌گیرد به طور مختصر آشنا کنیم.

معرفی رویکرد شناختی رفتاری، تاریخچه، نحوه‌ی ارزیابی و درمان و باورهای اشتباهی که در ارتباط با رویکرد cbt وجود دارد، بخشی از مطالبی هستند که در این مقاله به آن ها پرداخته می شود.

بر این اساس مدل شناخت ها، تعیین کنندۀ احساس و رفتار افراد هستند و نقش محوری در تبیین سلامت و اختلال ایفا می کنند. رویکرد cbt یک جزء دیگر نیز دارد و آن رفتار است.

انواع متنوعی از مدل های مداخله در رویکرد شناختی رفتاری توسط نظریه پردازان بزرگ معرفی شده است، که از جمله‌ی آن‌ها نظریه عقلانی- هیجانی آلبرت الیس (1955)، نظریه شناختی رفتاری آرون بک (اواخر دهه ی 1950)، تغییر شناختی رفتاری توسط دونالد مایکنبام (1977)، دیدگاه چند وجهی لازاروس (1976)، نظریه شناختی رفتاری مارشال لینهان (1993) که به رفتار درمانی دیالکتیکی (DBT) هم معروف است، و نظریۀ طرحواره درمانی جفری یانگ (1995) هستند. از این میان دو نظریه شناختی رفتاری بسیار بانفوذ، متعلق به دو فرد برجسته در حوزۀ شناختی رفتاری الیس و بک می باشد.

رویکرد شناختی رفتاری برای نخستین بار در اواخر دهۀ 50 و ابتدای دهۀ 60 میلادی و طی دو حرکت موازی توسط آلبرت الیس و آرون تی بک در آمریکا آغاز شد. این دو در مکتب روانکاوی آموزش دیده بودند و خیلی زود دریافتند که باید به نحو دیگری به اختلالات نگریست.

آن ها معتقد بودند که احساسات و رفتار انسان متاثر از شیوۀ تفکر و سبک پردازش اطلاعات اوست. این ایده اگرچه در ابتدا ساده و بدیهی به نظر می رسید اما زمانی که مطرح شد با بدیهیات زمان خود فاصلۀ زیادی داشت.

از نظر روانکاوان، ناهشیاری فرمانروای روان محسوب می‌شد و پرداختن به افکار آگاهانه و هشیارانه کار ثمربخشی به شمار نمی آمد. رفتارگرایان نیز معتقد بودند که با مطالعۀ همایندی موقعیت ها، رفتارها و پیامدها می توان اختلالات روانی را تبیین کرد.

نظریه شناختی رفتاری از ابتدای ظهور خود با چالشی عظیم رو به رو بود اما چندعامل باعث دوام آن شد:

1. رویکرد شناختی رفتاری در طول رشد و تحول خود شواهد تجربی، بالینی و پژوهشی بسیاری دال بر کارآمدی خود فراهم نمود.

درمان شناختی رفتاری از همان ابتدای شکل گیری با پژوهش عجین شد و شروع به جمع آوری شواهد عینی در تایید مقرون به صرفه بودن و کارایی خود کرد.

2.نظریه شناختی رفتاری از همان ابتدا تلاش کرد تا پشتوانه‌های قدرتمندی در فلسفه و دانش عمومی روانشناسی برای خود فراهم کند.به این ترتیب رویکرد شناختی رفتاری به لحاظ فلسفی نظریه‌ای پدیدار شناختی و ساخت گرا به شمار می رود و از روانشناسی شناختی جرج کلی و نظریه اجتماع آدلر نیز بسیار تاثیر پذیرفته است.

3.روش درمان شناختی رفتاری در مراحل مختلف رشد خود تلاش کرد به جای موضع گرفتن در مقابل نظریه های رقیب تا حد امکان مدل‌های موجود را با مدل شناختی رفتاری تلفیق کند.تا جایی که رویکرد کنونی تلفیقی از رویکردهای شناختی و رفتاری است.

4. نظریه شناختی رفتاری یک نظریه‌ی علمی است.بنابراین مشمول اصل ابطال پذیری بوده و قابل تعدیل و تغییر است. به همین دلیل طی سالیان گذشته در نتیجۀ پژوهش های مکرر حک و اصلاح شده است.

یکی از نظریه‌هایی که مفاهیم آن با نظریه شناختی به خوبی تلفیق شد و منجر به شکل‌گیری عنوان رویکرد شناختی رفتاری گردید نظریه رفتاری است. بر طبق نظریه شناختی رفتاری پیشایندها و پسایندهای یک رفتار می توانند فراوانی و شکل آن رفتار را تبیین کنند. بنابراین در کار درمان با تغییر این پیشایندها و پسایندها می توان رفتار فرد را تغییر داد.

پیشایندها در واقع همان محرک‌هایی هستند که سبب بروز رفتار می‌شوند و پسایندها همان پیامدها یا نتایج رفتارها هستند.

در توضیح رویکرد شناختی رفتاری لازم است به طبقه بندی اجزای رفتاری نیز پرداخته شود، یکی از طبقه بندی‌های رایج این است که مشکلات رفتاری به سه دستۀ بیش بود رفتار، کمبود رفتار و ناهنجاری رفتار تقسیم می شوند:

1.بیش بود رفتار

در برخی موارد رفتار خاصی مختل در نظر گرفته می‌شود چون فراوانی آن زیاد است یعنی زیاد تکرار می‌شود، مدت زیادی طول می‌کشد و یا از شدت بالایی برخوردار است. در واقع خود رفتار مشکلی ندارد بلکه بیش بود آن است که باعث می‌شود آن را مختل بدانیم.

برای مثال شستن دست به خودی خود مشکلی ندارد اما به این دلیل که در افراد مبتلا به اختلال وسواسی جبری به دفعات زیاد تکرار می‌شود آسیب زاست.

2.کمبود رفتار

برخلاف مورد قبل، برخی رفتارها به این دلیل که از نظر فراوانی، شدت و مدت کمتر از حد انتظار هستند مختل محسوب می‌شوند. مثلا تُن صدای فرد دارای اختلال اضطراب اجتماعی پایین تر از حد معمول است و به لحاظ شدت دارای کمبود است.

3.ناهنجاری رفتار

گاهی اوقات ماهیت رفتار، ناهنجار است یا رفتار به شکل ناهنجاری انجام می‌شود. مثلا نقص در مهارت‌های اجتماعی مانع از برقراری ارتباط درست با دیگران می‌شود. علاوه بر این طبقه بندی برخی الگوهای رفتاری نیز در اختلالات مختلف وجود دارند که مدام تکرار شده و سبب حفظ و تداوم اختلال می‌شوند که این رفتار‌ها عبارتند از:

3-1. اجتناب

این الگو در اختلالات مختلف دیده می شود.در این الگو قرار گرفتن در موقعیت های خاصی هیجانات منفی ایجاد می کند. بنابراین فرد برای تجربه نکردن این هیجان از آن موقعیت اجتناب می کند. این الگو عمدتا در اختلالات اضطرابی مشاهده می شود.

3-2. رفتار ایمنی 

این رفتار نیز بیشتر هنگام اضطراب مشاهده می شود و راه‌هایی هستند که بیمار با کمک آن ها اضطراب ناشی از رویارویی را به حداقل می رساند.

برای مثال همراه داشتن داروهای قلبی در اختلال پانیک و همراه شدن با فرد دیگری هنگام خرید در آگورافوبیا از جمله رفتارهای ایمنی در رویکرد شناختی رفتاری است.

در رویکرد شناختی رفتاری به سه سطح از شناخت اشاره شده است:

باورهای بنیادین‌، باورهای میانجی و افکار خودآیند منفی‌ و علاوه بر این سه سطح، خطاهای شناختی نیز از اجزای مهم شناختی رویکرد cbt محسوب می شوند.

1.باورهای بنیادین در رویکرد شناختی رفتاری

این باورها عمیق‌ترین سطح شناخت‌ها را در رویکرد شناختی رفتاری تشکیل می‌دهند. برای توصیف این سطح از واژۀ “طرحواره ” نیز استفاده می‌شود. طرحواره یک ساختار در نظام پردازش اطلاعات است و باورهای بنیادین محتوای این ساختار محسوب می شوند.

ویلیامز و همکاران طرحواره را به عنوان مجموعه اطلاعات ذخیره شده‌ای معرفی می‌کنند که با اطلاعات وارده به سیستم پردازش اطلاعات در تعامل بوده و توجه انتخابی و جستجو در حافظه را تحت تاثیر قرار می دهند.این اطلاعات از تجارب گذشته ی فرد حاصل شده اند.

طرحواره‌ها به دو دسته‌ی سازگار و ناسازگار تقسیم می‌شوند که در رویکرد cbt عمدتا با طرحواره‌های ناسازگار سر و کار داریم.

تجاربی منجر به شکل‌گیری طرحواره‌های ناسازگارانه می‌شوند که هیجان زیادی ایجاد می‌کنند و بارها تکرار می‌شوند.

در اختلالات روانی باورهای بنیادین ناسازگارانه عمدتا حول سه محور نگرش فرد به خود، دنیا و دیگران شکل می گیرد که به مثلث شناختی بک معروف است.

2.باورهای میانجی در رویکرد شناختی رفتاری

این باورها دومین سطح از شناخت ها را تشکیل می دهند و کمتر عینی هستند. باورهای میانجی شامل فرض‌های مشروط ، بایدها و قواعد‌ هستند.

2-1. فرض های مشروط در رویکرد شناختی رفتاری

این ها همان نتیجه‌گیری هایی هستند که پیامد هر چیزی را با توجه به باور بنیادینی که از آن نشات می‌گیرند مشخص می‌کنند.

فرض های مشروط به صورت اگر…. آنگاه… هستند. به عنوان مثال اگر شخصی دارای باور بنیادینِ من ناتوانم باشد، باور میانجی از نوع فرض مشروط که نقش تعدیل کننده دارد می‌تواند به این صورت باشد: اگر من خیلی تلاش کنم آنگاه موفق خواهم شد.

2-2. بایدها

بایدها باورهایی هستند که فرد درباره‌ی این که خودش و دیگران چگونه باید رفتار کنند، فکرکنند و یا احساس کنند دارد.

بایدها ارتباط زیادی با اهداف و ارزش‌های شخصی دارند ، این باورها می‌توانند مفید باشند اما اگر به شکلی انعطاف ناپذیر استفاده شوند باعث ایجاد تنش و رفتارهای مشکل آفرین می‌شوند.

مثلا اگر باور فردی این باشد که همه باید مرا دوست داشته باشند چون انعطاف ناپذیر است، باعث می‌شود فرد به عدم دوست داشته شدن حساس باشد و در صورت مشاهده‌ی هرگونه نشانه‌ای مبنی بر دوست داشته نشدن واکنش‌های تند و افراطی نشان داده و دچار تنش زیادی شود.

2-3. قواعد

این باورها به شکل یک اصل و قاعده بیان می‌شوند. مثلا دختر خوب روی حرف دیگران حرف نمی‌زند. این نوع باورها معمولا به تمام موقعیت‌ها و شرایط تعمیم داده می‌شوند.

هدف از درمان شناختی رفتاری کوچک کردن حیطه‌ی نفوذ قواعد است.

3.افکار خودآیند منفی در رویکرد شناختی رفتاری

این افکار سطحی‌ترین لایه‌ی شناخت‌ها هستند. افکار خودآیند منفی در تمام افراد اعم از بیمار و یا غیربیمار وجود دارند، ولی نوع آن‌ها متفاوت است. نخست اینکه شدت و فراوانی این افکار در افراد دارای اختلال بیشتر است. دوم این که طول مدت حضور این افکار در بیماران بیشتر است و سوم این که افرادی که اختلال روانی دارند اعتقاد بیشتری به این افکار دارند. به همین علت افکار خودآیند منفی در این افراد با هیجانات منفی و رفتارهای ناکارآمد بیشتری همراه است. افکار خودآیند منفی از لحاظ ناکارآمدی به سه دسته تقسیم می شوند:

3-1. تحریف واقعیات علیرغم شواهد عینی

برخی از این افکار بدون توجه به شواهدی که علیه آن ها وجود دارد واقعیت را تحریف می کنند. مثلا دانش آموزی که با وجود درس خواندن و تلاش و وجود نمرات خوب می‌گوید قطعا امتحان هفته ی بعد را خواهم افتاد به این نوع از افکار مبتلاست.

3-2.نتیجه گیری تحریف شده علیرغم استفاده از واقعیات دقیق

در این نوع از افکار فرد شواهد را به دقت بررسی می‌کند ولی نتیجه‌ای که از این شواهد می‌گیرد تحریف شده و نادرست است.مثلا دانش آموزی می گوید با وجود این که من درس می‌خوانم، باهوش هستم، استاد امتحانش را آسان برگزار می‌کند و دروسی سخت تر از این راهم پاس کرده‌ام اما مطمئنم این درس را خواهم افتاد.

3-3. دقیق ولی ناکارآمد

گاهی فرد شواهد را به دقت بررسی می‌کند و نتیجه‌ای که می گیرد نیز دقیق است، ولی اعتقاد داشتند به این فکر و مرور آن فقط وضعیت را دشوار و غیرقابل تحمل می کند.

خطاهای شناختی در واقع همان خطاهایی هستند که در پردازش اطلاعات وجود دارند و انواع متعددی دارند که در این قسمت به تعداد محدودی از آن ها اشاره می شود:

1.ذهن خوانی

در ذهن خوانی فرد فرض را بر این می گذارد که می داند فرد مقابل چه فکر می کند، بدون آن که شواهد کافی در این باره داشته باشد.

2.برچسب زدن

در این نوع خطا فرد ویژگی منفی خیلی کلی را به خود و دیگران نسبت می‌دهد.

3.تفکر دوقطبی

فرد دیگران یا اتفاقات را به صورت صفر و صدی یا همه و هیچ می‌بیند.

4.تعمیم افراطی

فرد صرفا بر اساس یک رویداد خاص یک الگوی کلی و فراگیر را منفی را استنباط می‌کند.

5.شخصی سازی

فرد به خاطر اتفاقات ناخوشایند منفی تقصیر زیادی را به صورت غیرمنصفانه به خود نسبت می‌دهد و به نقش دیگران در بروز این اتفاقات توجه نمی‌کند.

ارزیابی در درمان شناختی رفتاری از اهمیت زیادی برخوردار است. ارزیابی عبارت است از فرایند جمع آوری اطلاعات مربوط به بیماری فرد به طوری که در نهایت بتوان مفهوم پردازی را در رابطه با آن انجام داد.

در درمان شناختی رفتاری برای ارزیابی از روش های مختلفی همچون مصاحبۀ تشخیصی، مشاهده، خودپایی، آزمایش رفتاری و پرسشنامه استفاده می‌شود.

مصاحبه‌ی تشخیصی دو قسمت اصلی دارد که شامل شرح حال و معاینه‌ی وضعیت روانی است.

شرح حال شامل مهم ترین اطلاعاتی است که به درمانگر کمک می‌کند بیمار و یا اختلال وی را شناخته و طرح درمان مناسب را پایه ریزی کند.

اجزای شرح حال نیز شامل اطلاعات شناساننده، شکایت اصلی، بیماری کنونی، تاریخچۀ روانشناسی قبلی، تاریخچۀ شخصی و اجتماعی، تاریخچۀ روانپزشکی و تاریخچۀ پزشکی است.

مشاهده نیز منبع اطلاعاتی خوبی به شمار می رود و در موقعیت‌های مختلف صورت می‌گیرد. مشاهدۀ طبیعی و در جلسۀ درمان، مشاهده در شرایط مصنوعی ایجادشده و مشاهده در خارج از جلسه توسط خود بیمار از جمله انواع مشاهده است.

خودپایی نیز از ارزنده ترین روش های ارزیابی در رویکرد شناختی رفتاری است، در این روش بیمار با کمک درمانگر می آموزد که چگونه افکار و هیجانات و رفتارهای خود را پایش کرده و آن ها را به شکل کمی و عینی ثبت کند.

خودپایی در شناسایی باورهای میانجی و بنیادین و طرحواره ها نیز به درمان‌گر و بیمار کمک می کند.

پرسشنامه ها نیز به طور گسترده ای در ارزیابی ها به کار می روند. مانند پرسشنامه افسردگی بک، اضطراب بک، باورهای ناکارآمد، نگرش های شخصیتی و….

ساختار کلی درمان در رویکرد شناختی رفتاری شامل مرحلۀ ارزیابی، معرفی مشکل و روش درمان به بیمار و آشناکردن او با منطق درمان شناختی رفتاری، به کارگیری فنون مداخله‌ی شناختی و رفتاری، پیشگیری از عود و پیگیری است.

ساختار جلسات درمان نیز به گونه ای است که هر جلسه از نظم و منطق خاصی پیروی می‌کند. در جلسۀ اول عمدتا اهداف عمده، شامل برقراری ارتباط درمانی و ایجاد اعتماد، جمع آوری اطلاعات و آشناکردن بیمار با منطق و روش درمان است و در جلسات بعدی برنامۀ مناسب درمانی چیده شده و دنبال می‌شود.

در هر جلسه به بیمار تکلیفی داده می شود که اهمیت بسیاری دارد مثلا باعث می شود اثرات درمان حفظ شود، مراجع از آموخته های خود در شرایط مشابه نیز استفاده کند و در آینده بدون کمک درمانگر بتواند چالش های موجود را مدیریت کند.

اما این تکالیف برای اثربخشی بهتر باید مرتبط به موضوع جلسات باشند، منطق تکلیف برای بیمار توضیح داده شود، برای مراجع و درمانگر قابل قبول باشد، با فرهنگ مراجع همخوان باشد و در جلسات بعد نحوۀ انجام آن توسط درمانگر پیگیری شود تا مراجع اهمیت آن را درک کند.

عده ای از مردم معتقد هستند که رویکرد شناختی رفتاری از هیجانات غافل است و صرفا به افکار و شناخت افراد می‌پردازد، اما آیا واقعا این گونه است؟

خیر، در واقع می توان گفت رویکرد شناختی رفتاری کلاسیک کمتر به هیجانات می‌پرداخت و بیشتر روی شناخت تمرکز می‌کرد اما در دهۀ اخیر رویکرد شناختی رفتاری به هیجانات نیز پرداخته و در راستای اصلاح آن ها نیز تلاش می کند مخصوصا در زوج درمانی رویکرد شناختی رفتاری هیجانات نقش عمده ای دارند.

بسیاری از زوجین به جای توصیف افکار خود در رابطه با همسرشان، بر احساس خود تمرکز می‌کنند. هیجانات به دو دسته‌ی مثبت و منفی تقسیم می‌شوند، هیجانات مثبت نشان دهندۀ یک حالت کلی مثبت هستند مانند شادی، صمیمیت و خونسرد بودن، اما هیجانات منفی نشان دهنده‌ی حالت منفی هستند مانند غم و خشم و توهین و تحقیر.

زوجین آشفته معمولا نسبت به موقعیت های مختلف و رفتارهای شریک زندگی خود به طور منفی پاسخ می‌دهند و همین فضای غالب رابطه را به طور معناداری تحت تاثیر قرار می‌دهد. به طور کلی باید در نظر داشت که رویکرد cbt از هیجانات غافل نیست بلکه به تاثیر متقابل هیجانات روی افکار و شناخت انسان توجه عمده‌ای دارد.

در این مقاله با جنبه هایی از درمان شناختی رفتاری آشنا شدیم. رویکرد شناختی رفتاری به عنوان یک درمان دارای حمایت تجربی و نیز مبتنی بر شواهد شناخته می‌شود که در درمان طیف وسیعی از اختلالات موفقیت آمیز عمل کرده است.

ساختارمند بودن جلسات درمان، ارائه تکلیف، کار روی دو بعد مهم یعنی شناخت و رفتار و کوتاه مدت بودن آن نسبت به رویکردهای دیگر از مزایای روش درمان شناختی رفتاری هستند.

ما سعی داشتیم شما را با اساسی ترین مفاهیم رویکرد cbt آشنا کرده و بر دانش شما بیفزاییم. حقیقت این است که رویکرد شناختی رفتاری مانند دریایی است که در این مقاله تنها به قطراتی از آن اشاره شده است. برای آشنایی بیشتر با رویکرد شناختی رفتاری می‌توانید از دوره درمان شناختی رفتاری به تدریس دکتر زهرا طاهری فر مراجعه کنید. امید است که مخاطبان محترم با مطالعه و تلاش فراوان به اطلاعات و مهارت لازم در زمینه رویکرد شناختی رفتاری و همینطور دیگر رویکردهای رواندرمانی دست یابند.

1.موتابی، فرشته و فتی، لادن(1399)، راه و رسم درمانگری در نظریه شناختی رفتاری، انتشارات دانژه

2.اپستین، نورمن و باکوم، دونالد(1947). زوج درمانی شناختی رفتاری پیشرفته: یک رویکرد بافت مدار. ترجمه میناجمشیدنژاد (1399). انتشارات ارجمند