رفتار درمانی دیالکتیک(DBT) چیست؟

رفتاردرمانی دیالکتیک نوع دوم از درمان‌های موج سوم یا پذیرش محسوب می‌شود و بنیانگذار آن، مارشا لینهان، در دهه‌ی 1970 آن را ابداع کرد که هدف از آن، درمان مراجعین با گرایش مزمن به خودکشی یا صدمه‌زدن به خود و اختلال شخصیت مرزی بود(پروچاسکا & نورکراس, 2013). وی، کارهای ابتدایی خود را در جامعه‌ی دانشگاه واشنگتن و با درمان شناختی-رفتاری آغاز کرد(“Introduction to DBT: Brief Background and Current Controversies,” 2015). به طور کلی رفتاردرمانی دیالکتیکی از تلاش های لینهان برای ایجاد رویکرد درمانی مناسب در جامعه‌ی  زنانِ دارای مشکلات چندگانه و گرایش به خودکشی آغاز شد(Chapman, 2006). در این مقاله نیز ابتدا به بررسی این نوع رویکرد درمانی و در نهایت به نقد و ارزیابی آن پرداخته خواهد شد.

ایده‌ی مارشال لینهان، به عنوان مبدع رویکرد رفتادرمانی دیالکتیک، درمورد این درمان از تجربه‌ی وی به عنوان میسیونر و مبلغ مذهبی با هدف کمک به مردمِ دچار تنگی و استیصال و از کار با مراجعین چالش‌برانگیز نشات گرفت. هم چنین قابل ذکر است که وی در 17 سالگی به جهت ابتلا به بیماری روانی افسردگی دوقطبی و تجربه‌ی صدمه‌ به خود، برای مدتی در بیمارستان روانی پذیرش شد و پس از درمان، هدفِ کمک به افراد جهت نجات از مصیبت این چنینی را پیش‌گرفت. همچنین، وی در کالج در رشته‌ی روانپزشکی تحصیل می‌کرد ولی در سال‌های آخر به وجود درمان‌های پزشکیِ اندک برای اختلالات روانی پی‌برد بنابراین، PhD خود را در رشته‌ی روان‌شناسی تجربی-شخصیت دانشگاه لویولا شیکاگو دریافت‌کرد. وی معتقد بود که باید تز رفتاردرمانی را با آنتی‌تز پذیرش تلفیق نمود که در نهایت به تعادل بین تغییر و پذیرش در مراجعین می‌انجامد(پروچاسکا & نورکراس, 2013). به گفته‌ی لینهان (1993) منظور از دیالکتیکی، تلفیق ایده‌های متضاد پذیرش و تغییر به عنوان ضروریات پیشرفت و بهبودی است(May, Richardi, & Barth, 2016).

لینهان در طی درمان متوجه لزوم تلفیق اصل تغییر رفتار با اصل اصالت و توجه مثبت نامشروط درمان فردمدار راجرز شد چراکه این روش به متعادل‌سازی اصول درمانی می‌انجامد. وی به مراجعین آموزش داد که هنگام مواجهه با هیجانات آزاردهنده یا موقعیت‌های ناراحت‌کننده، آنها را احساس کنند، بپذیرند و با آنها کنار بیایند بنابراین روش درمانی وی به ذهن‌آگاهی و مراقبه سوق پیدا کرد. علاوه‌براین، از آنجایی که لینهان بر خطرساز بودن اعمال و وقایع بیماران خودکشی‌گرا و مرزی واقف بود، پروتکلی منظم ارائه داد. این پروتکل بر 3 اولویت اشاره دارد که عبارت‌اند از:

• رسیدگی به تهدیدهای رفتارخودکشی‌گرا و یا سایر رفتارهای نابودکننده‌ی خود
• تمرکزکردن بر تهدیدهای رابطه درمانی مانند ترک‌کردنِ درمان یا مختل‌نمودن آن
• پرورش و رشد مهارت‌های حوزه‌ی تغییر رفتار در بیماران مانند آموزش مهارت جسارت، مهارت‌های میان‌فردی و همچنین، مهارت‌های پذیرش براساس ذهن‌آگاهی

علاوه‌براین، لینهان برای پیشبرد جلسات درمانی به لزوم جلسات فردی درکنار جلسات گروهی اشاره داشت چراکه گروه‌درمانی به یادگیری و تمرین مهارت‌های مفید می‌انجامد.

به طور کلی، بیماران در فرآیند درمانی DBT الگوهای دیالکتیکی را می‌آموزند و پاسخ‌های متعادل‌تری را در مواجهه با موقعیت‌های زندگی ابراز می‌نمایند که این مسیر میانی شامل افزایش مهارت‌ها، تنظیم هیجان و عاطفه و داشتن احساس کارآیی است(پروچاسکا & نورکراس, 2013).

این درمان بر وجود نابهنجاری‌های ژنتیکی و اجتماعی در ایجاد اختلال شخصیت مرزی تاکید می‌کند به طوری که افراد با این ویژگی، دارای آمادگی‌های زیستی در زمینه‌ی واکنش‌پذیری و حساسیت نسبت به محرک‌های هیجانی و رها‌ نکردن برانگیختگی‌های هیجانی هستند و نسبت به محیط‌های اجتماعیِ مملو از بدرفتاری‌های جسمی، جنسی و هیجانی، آسیب پذیرند. بنابراین، در مقابله با این شرایط، عصبانی و تحریک‌پذیر شده که به واکنش‌های هیجانی مخرب و همچنین، مختل‌شدن روابط میان‌فردی می‌انجامد(پروچاسکا & نورکراس, 2013). همچنین، طبق گفته‌ی دیمف و لینهان(2001) درچارچوب نظریDBT ، افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، بیماران خودویرانگر هستند که فاقد مهارت‌های بین‌فردیِ مهم و خودتنظیمی و مهارت‌های تحمل پریشانی هستند(Panos, Jackson, Hasan, & Panos, 2013). بنابراین به نظر می‌رسد آنها به مهارت‌آموزی نیاز دارند. علاوه‌بر درمان اختلال شخصیت مرزی، طبق تحقیق انجام شده توسط لینهان، دیمف، کرنر و میگا(2014) این رویکرد درمانی برای آسیب‌های روانی اختلال مصرف مواد، اختلال استرس پس‌ از سانحه و اختلال خوردن در بزرگسالان و نوجوانان نیز مناسب است(May et al., 2016).

به گفته‌ی اشپیلگر و گوورمونت(2010) درمان‌های موج سوم بر موضوعاتی اشتراک دارند که شامل وجود دید گسترده‌تر به سلامت روان‌شاختی و نتایج قابل قبول در بحث درمان، وجود پذیرش، آگاهی کامل و آفریدن زندگی باارزش برای زیستن است (کُری, 2013). همانطور که گفته شد، این نوع درمان برای اختلال شخصیت مرزی مناسب است و به نظر می‌رسد از فنون رفتاری و روانکاوی نیز در آن استفاده شده است به طوری‌که بر رابطه‌ی درمانی، تایید درمانجو، اهمیت علل وجود محیطی بی‌اعتبار کننده در دوران کودکی و مواجهه‌ دادن مقاومت تاکید می‌کند(کُری, 2013). به عبارتی‌دیگر، DBT اختلال در تنظیم هیجان و عاطفه را نتیجه‌ی استعداد بیولوژیکی نسبت به آسیب‌پذیری هیجانات درکنار تجارب ناتوان‌کننده محیطی می‌داند(McMain, Korman, & Dimeff, 2001).

از جنبه‌ای دیگر، به‌گفته‌ی رابینز و روزنتال(2011) این درمان بیشتر بر پذیرش و تغییر، تاکید می‌کند به‌طوری که به درمانجو کمک می‌کند در عین تغییر رفتار و محیط خود، وضعیت کنونی خود را نیز بپذیرد(کُری, 2013). افراد در این رویکرد می‌توانند مفاهیم متضاد پذیرش و تغییر را تلفیق نمایند و تنظیم هیجانات و رفتار را بیاموزند. همچنین، در این درمان از فنونِ رویکردهای رفتاری و شناختی-رفتاری مانند مواجه‌سازی نیز استفاده می‌شود به‌طوری که درمانجو به موجب آن، تحمل‌نمودن هیجانات آزاردهنده را بدون انجام عملی نابودکننده می‌آموزد. همچنین طبق گفته‌ی رابینز و روزنتال(2011) برخی از راهبردهای درمانی مورد استفاده در رفتاردرمانی دیالکتیک ریشه در اصول ذِن بودیست دارد که شامل آگاهی از زمان حال، درک و پذیرش واقعیت‌های زندگی بدون استفاده از تحریف و قضاوت و همچنین، کنارگذاشتن دلبستگی‌های توام با رنج، رشددادن خود و دیگران و سرانجام، درگیرشدنِ کامل در فعالیتِ زمان حال بدون جداشدن از رویداد جاری است(کُری, 2013). دیگر راهبردهای مورد استفاده در رفتاردرمانی دیالکتیک به تفکیک شامل بالابردن آگاهی، انتخاب و شرطی‌سازی تقابلی و تنظیم هیجانی و اثربخشی میان‌فردی است. در بالابردن آگاهی، افراد به مشاهده‌کردن و شرح‌دادن محیط درون و بیرون بدون قضاوت می‌پردازند و با تمرکز کامل در آنچه انجام می‌دهند مشارکت می‌کنند. عدم استفاده از قضاوت در مورد وقایع درونی و بیرونی اخلالگر (از نظر هیجانی و میان‌فردی)، می‌تواند به پذیرش بهتر آن‌ها کمک کند. در راهبرد انتخاب، افراد به آگاهی از وقایع ناراحت‌کننده و پذیرش آن ترغیب می‌شوند. از آنجایی که رفتاردرمانی دیالکتیک ریشه در آیین بودا دارد، توضیح می‌دهد که زندگی برابر با رنج کشیدن است بنابراین، بهتر است بیمار در جهت پذیرش آنها تصمیم گیرد درحالی که اجتناب وی از تمام عوامل ناراحت‌کننده، آنها را به منبع بزرگی از رنج مبدل می‌کند به بیانی دیگر، در جهت پذیرش آنچه نمی‌پسندیم تلاش‌ کنیم  و به جای نشخوار اشتباهات گذشته و نگرانی‌های آینده، از زمان حال لذت‌ببریم. درمورد شرطی‌سازی تقابلی نیز به بیماران آموزش‌داده می‌شود که با یادگیری برخی از مهارت‌ها از بروز بی‌نظمی‌های هیجانی و میان‌فردی پیشگیری نمایند. این مهارت ها که به DBT PLEASE معروف هستند بر اهمیت درمان بیماری جسمانی، خوردن غذاهای سالم، اجتناب از داروهای تغییردهنده‌ی خلق بدون تجویز پزشک، داشتن خواب کافی نه زیاد و همچنین انجام ورزش برای داشتن تصویر بدنی بهتر و ناراحتی کمتر تاکید می‌کنند. در مهارت تنظیم هیجان نیز مدیریت و ابراز هیجانات، با شدت، مدت و فراوانی مناسب آموزش داده‌می‌شود و در رابطه با مهارت‌های میان‌فردی آموزش مهارت‌های جرات‌ورزی و مهارت‌های ارتباطات به بیماران ارائه خواهد شد(پروچاسکا & نورکراس, 2013). همچنین قابل ذکر است، مداخلات رفتادرمانی دیالکتیک را می‌توان به دو دسته‌ی مداخلات مشترک با سایر رفتاردرمانی‌ها و مداخلات ویژه‌ی رفتادرمانی دیالکتیکی تقسیم کرد.

مداخلات مشترک با سایر رفتاردرمانی‌ها

• مواجهه و پیشگیری از پاسخ‌دهی
• آموزش مهارت‌ها(شامل کنترل تحریک)
• تقویت
• بازسازی شناختی
• آسیب‌پذیری متقابل درمانگر
• هتک حرمت

مداخلات ویژه رفتاردرمانی دیالکتیک

• هدف‌گذاری اولیه(خودکشی، مداخلات درمانی) و ثانویه(سوگواری بازداری شده)
• ذهن‌آگاهی به عنوان دسته‌ای از مهارت‌ها
• تمرکز دیالکتیکی
• مهارت تنظیم هیجان و عمل مخالف
• مهارت تحمل پریشانی
• وجود سطح بالایی از خودافشایی درمانگر
• تحلیل‌های زنجیره‌ای
• استراتژی پذیرش
• اعتباربخشی به عنوان بخشی از مهارت‌های درمانگری

مشاوره تلفنی(Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan, 2006).

به طور کلی، محتوای رفتاردرمانی دیالکتیک بر اهداف سلسله مراتبی متمرکز است که لینهان(1993) و لینهان، توتک، هرد و آرم استرانگ(1994) به آنها اشاره می‌کنند:

1. کاهش اقدامات خودکشی و تهدیدکننده‌ی زندگی
2. کاهش رفتارهای مداخله‌گر در روند درمان مانند تماس‌های تلفنی گسترده با درمانگر یا ترک زودرس درمان
3. کاهش کیفیت رفتارهای مداخله‌گر و مزاحم در زندگی (مانند افسردگی و سوء مصرف مواد)
4. افزایش مهارت‌های رفتاری(مانند تنظیم هیجان، ذهن‌آگاهی و خودتنظیمی)(Panos et al., 2013).

همچنین، ویژگی‌های اساسی در رفتاردرمانی عبارت‌اند از:

• وجود شیوه‌های علمی در مداخلات درمانی مانند استفاده از اصول یادگیری که به افراد کمک می‌کند رفتارهای ناسازگارانه را تغییر دهند.
• آشکار و قابل مشاهده‌بودن رفتارها در این رویکرد، موردنظر است. همچنین فرآیند‌های درونی مانند تصورات و عقاید و هیجانات نیز رفتار محسوب می‌شوند.
• رسیدگی به مشکلات کنونی و عوامل آن به جای تحلیل و بررسی عوامل تاریخی احتمالی
• نقش فعال درمانجو برای ایجاد تغییر و آموزش مهارت‌ها مانند مهارت کنارآمدن  و تحت کنترل‌ قراردادن رفتار در طول جلسه و خارج از آن
• ایجاد تغییر و متعاقبا رسیدن به سطح بالای خودشناسی بدون وجود بینش نسبت به پویش‌های زیربنایی و منشا مشکل روانی
• ارزیابی‌کردن عوامل تعیین‌کننده‌ی کنونی رفتار و همچنین ارزیابی بافت فرهنگی درمانجو
• مداخلات فردی برای مشکلات جدی و خاص و استفاده از چندین روش درمانی(پروچاسکا & نورکراس, 2013)(کُری, 2013).

از آنجایی که بیماران با اختلال شخصیت مرزی دارای والدینی تنبیه‌کننده، تحقیرکننده، طردکننده، عیب‌جو و بدرفتار بودند، در رابطه‌ی درمانی، درمانگر می‌تواند به عنوان والد سالم ارتباطی را برقرار کند که در آن اصیل و پذیرا است و بیمار را براساس هر پیشرفتی تایید می‌کند. همچنین، با ایجاد محدودیت‌های موثر در مقابله با واکنش‌های هیجانی شدیدِ بیمار، به متعادل‌ساختن سبک ارتباطی کمک می‌کند به طوری که درمانگر در مواقعی صمیمانه و همدلانه برخورد می‌کند و در مواقعی دیگر، قدرتمند و مواجه‌ای رفتارمی‌کند. به عبارتی بسته به موقعیت، رفتاری متناسب را ابراز می‌نماید(پروچاسکا & نورکراس, 2013). همچنین، در تحقیقی که توسط بدیکس، آتکینز، کامتویز و لینهان(2012) با هدف بررسی تفاوت‌های درمانی در رابطه‌ی درمانی و اثرات درونی رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیک در مقایسه با سایر روان درمانی‌های غیر رفتاری برای اختلال شخصیت مرزی انجام شد، نتایج نشان داد که بیمارانی که تحت DBT قرارگرفتند اثرات درونی مانند تایید خود، محافظت از خود، عشق به خودِ بیشتر و حمله به خودِ کمتری را نسبت به سایر درمان‌ها در طول جلسات درمانی و 1 سال پیگیری گزارش دادند. همچنین، قابل ذکر است که صرفا رابطه‌ی درمانی به بهبودی نشانه‌ها منجر نشد بلکه درکنار مداخلات درمانی، پیامدهای درون‌روانی در بیماران ایجاد شد. علاوه‌براین، بیمارانی که تحت رفتاردرمانی دیالکتیک قرارگرفتند و درمانگر خود را تأییدکننده و مراقبت‌کننده درک‌کرده بودند، موارد کمتر خودآزاریِ غیرخودکشی را گزارش کردند(Jamie D. Bedics, Atkins, Comtois, & Linehan, 2012). به طورکلی، با اشاره به تحقیق بدیکس، آتکینز، هارند و لینهان(2015) می‌توان نتیجه گرفت تعهد درمانی و اتحاد درمانی به کاهش تلاش برای خودکشی می‌انجامد(J. D. Bedics, Atkins, Harned, & Linehan, 2015). بنابراین نتیجه می‌گیریم که رابطه‌ی درمانی سهم بسزایی در درمان بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی دارد.

در کنار فواید و نتایج امیدوارکننده‌ی DBT، انتقاداتی به این رویکرد درمانی نیز وجود دارد. برای مثال شیل(2000) به مکانیسم‌های نامشخص تغییر و وستن(2000) به عدم وجود داده‌های پیگیری کافی جهت حمایت از اثربخشی بلندمدت درمان اشاره می‌کند. همچنین شیل(2000) از عواملی مانند اعتبار محیط بررسی، تجربه درمانگر، وجود نظارت، آموزش‌های گسترده به عنوان فاکتورهای گیج‌کننده و پریشان‌کننده‌ی مطالعات DBT یاد‌می‌کند(Neacsiu, Ward-Ciesielski, & Linehan, 2012). همچنین DBT مدل سخت‌گیرانه‌ای است چراکه هر هفته بیمار مجبور به گذراندن 1 ساعت جلسات درمان فردی و 2 ساعت جلسات آموزش مهارت‌های گروهی درکنار انجام تکلیف‌های خانگی منظم در طول حداقل 1 سال درمان است. همچنین، درمانگر باید برای ارائه مربیگری اضطراری رفتاری  24 ساعته در دسترس باشد با این حال امکان وضع قوانین جهت کاهش فرسودگی درمانگر وجود دارد. اگر این درمان از طریق نظام مراقبت‌های بهداشتی عمومی ارائه نشود، می‌تواند به جهت وجود جلسات چندگانه و درمانگران ماهر هزینه‌بر و گران باشد. همچنین، این درمان نیاز به درمانگران ماهر دارد که هر هفته در جلسات مشاوره گروهی 2 ساعته جهت یادگیری مهارت‌ها و نظارت، به طور منظم تحت نظر قراربگیرند بنابراین این گستردگی و این حجم استفاده از منابع به ویژه در مراکز غیرآموزشی و دانشگاهی(در میان عوام) و مراکز با منابع اندک و ضعیف می‌تواند مسئله ساز باشد(به طور مثال کشور هند) (Reddy & Vijay, 2017). علاوه‌ براین از آنجایی که در رفتار درمانی دیالکتیک شواهدی مبنی بر کاهش دفعات مجدد اقدام به خودکشی و کاهش فراوانی اختلال خوردن و اختلال مصرف مواد ارائه شده‌ است، بلنرهست و اوراغلی(2005) بیان کردند که باید پس از کاهش گرایش به خودکشی، از DBT به سمت درمان‌های دیگر که به درمان اختلال شخصیت مرزی متمرکز هستند تغییر مسیر دهیم. همچنین آنها بیان می‌کنند که DBT درمانی ویژه و مناسب برای بیماران (غالبا زنان) با اختلالات در کنترل تکانه‌ی تهدید کننده‌ی زندگی محسوب می‌شود نه بیماران اختلال شخصیت مرزی به‌ خودی خود. از دیگر انتقادات به رفتاردرمانی دیالکتیک می‌توان به این‌مورد اشاره کرد که DBT  در مقایسه با سایر درمانهای ساختار یافته با توجه به ویژگی‌های اصلی اختلال شخصیت مرزی خوب عمل نمی‌کند مگر اینکه در بهبود تلاش‌های خودکشی خود را نشان دهد (Reddy & Vijay, 2017).

به طورکلی، با وجود انتقادات به رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی، این درمان جزء درمان‌های موج سوم محسوب می‌شود که به نظر می‌رسد در درمان اختلالات مهمی مانند اختلال شخصیت مرزی که ریشه در کودکی دارد، مفید واقع می‌شود و احتمال خطر خودکشی و رفتارهای تهدیدکننده نسبت به خود و به عبارتی انواع خودآزاری را کاهش می‌دهد و به پیشگیری از آنها می‌انجامد.

Bedics, J. D., Atkins, D. C., Comtois, K. A., & Linehan, M. M. (2012). Treatment differences in the therapeutic relationship and introject during a 2-year randomized controlled trial of dialectical behavior therapy versus nonbehavioral psychotherapy experts for borderline personality disorder. Journal of consulting and clinical psychology, 80(1), 66-77. doi:10.1037/a0026113

Bedics, J. D., Atkins, D. C., Harned, M. S., & Linehan, M. M. (2015). The therapeutic alliance as a predictor of outcome in dialectical behavior therapy versus nonbehavioral psychotherapy by experts for borderline personality disorder. Psychotherapy (Chic), 52(1), 67-77. doi:10.1037/a0038457

Chapman, A. L. (2006). Dialectical behavior therapy: current indications and unique elements. Psychiatry (Edgmont (Pa. : Township)), 3(9), 62-68.

. Introduction to DBT: Brief Background and Current Controversies. (2015). In Dialectical Behavior Therapy (pp. 4-8).

Lynch, T. R., Chapman, A. L., Rosenthal, M. Z., Kuo, J. R., & Linehan, M. M. (2006). Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: theoretical and empirical observations. J Clin Psychol, 62(4), 459-480. doi:10.1002/jclp.20243

May, J. M., Richardi, T. M., & Barth, K. S. (2016). Dialectical behavior therapy as treatment for borderline personality disorder. Ment Health Clin, 6(2), 62-67. doi:10.9740/mhc.2016.03.62

McMain, S., Korman, L. M., & Dimeff, L. (2001). Dialectical behavior therapy and the treatment of emotion dysregulation. J Clin Psychol, 57(2), 183-196. doi:https://doi.org/10.1002/1097-4679(200102)57:2<183::AID-JCLP5>3.0.CO;2-Y

Neacsiu, A. D., Ward-Ciesielski, E. F., & Linehan, M. M. (2012). Emerging Approaches to Counseling Intervention: Dialectical Behavior Therapy. The Counseling Psychologist, 40(7), 1003-1032. doi:10.1177/0011000011421023

Panos, P. T., Jackson, J. W., Hasan, O., & Panos, A. (2013). Meta-Analysis and Systematic Review Assessing the Efficacy of Dialectical Behavior Therapy (DBT). Research on Social Work Practice, 24(2), 213-223. doi:10.1177/1049731513503047

Reddy, M. S., & Vijay, M. S. (2017). Empirical Reality of Dialectical Behavioral Therapy in Borderline Personality. Indian journal of psychological medicine, 39(2), 105-108. doi:10.4103/IJPSYM.IJPSYM_132_17

پروچاسکا, ج. ا., & نورکراس, ج. س. (2013). نظریه‌های روا‌ن‌درمانی(نظام‌های روان‌درمانی)(تحلیل میان‌نظری) (ی. سیدمحمدی, Trans.). In (8 ed.). تهران: نشر روان.

کُری, ج. (2013). نظریه و کاربست مشاوره و روان‌درمانی (ی. سیدمحمدی, Trans.). In (9 ed.). تهران: نشر ارسباران.