مقدمه
خیلی اوقات برای همه ما پیش‌آمده که قبل از ترک خانه در را چک کنیم تا از قفل بودن در اطمینان حاصل کنیم، موقع عبور از کاشی‌ها مواظب باشیم که پا روی خطوط نگذاریم، یا دوست داشته باشیم که وسایل را به شکلی قرینه و یا طیف‌بندی شده قرار بدیم، گاهاً ممکنه شست‌وشو و تمیزکاری‌مان بیشتر از بقیه طول بکشد و غیره.
همه این‌ها می‌توانند نشانه‌هایی از اختلال وسواس فکری-عملی یا وسواس فکری-جبری (OCD) باشند. گاهی این علائم به قدری بزرگ و غیر قابل کنترل می‌شوند که ممکن است کارایی و روابط افراد را مختل کنند، پس برای آشنایی بیشتر با این اختلال با ما همراه باشید.
توضیح یک مورد بالینی
خانم ۵۲ سالهای که توسط همسر خود برای درمان ارجاع داده شده بود. نگرانی نا معقولی جهت جابه‌جایی پرزهای فرش خانه خود داشت بدین منظور که با راه‌رفتن اعضای خانواده روی فرش‌ها و جابه‌جا شدن جهت پرزهای فرش احساس اضطراب و تنش شدیدی می‌کرد و اظهار داشت که خانه به‌‌هم ریخته شده و هر روز ساعات زیادی را صرف کشیدن جاروبرقی می‌کرد در غیر این صورتی عصبی می‌شد و به سایرین پرخاش می‌کرد یا از بقیه می‌خواست که به‌جای او خانه را جارو بکشند. درمانگر باتوجه‌به علائم، اختلال وسواس فکری عملی را تشخیص داد.
توصیف بالینی اختلال وسواس فکری-عملی
اختلال وسواس فکری-عملی (OCD) از جمله اختلالات اضطرابی است. در این اختلال فرد دچار الگوهای رفتاری و تصاویر و انگیزه‌ها و افکار مزاحم و عود کننده می‌شود و در قبال انجام آنها احساس فشار و اجبار می‌کند. این اختلال موجب اتلاف وقت و ایجاد اختلال در روند معمولی زندگی، کارکرد شغلی، فعالیت معمول اجتماعی یا روابط بین‌فردی افراد می‌شود. در این شرایط فرد می‌داند که افکار و اعمالش غیرمنطقی هستند اما به صورت ناخودآگاه آن ها را انجام می‌دهد. گاهاً سعی می‌کند آنها را کنترل کند و کاهش دهد و یا با انجام این اعمال به آنها خاتمه دهد اما ممکن است به مرور رفتارها تشدید شده و سطح اضطراب فرد بیشتر شود(سادوک, سادوک, & روئیز, 1398). این اختلال می‌تواند هم در قالب فکری و هم در قالب عملی یا هر دو به صورت هم زمان بروز پیدا کند. بعضی افکار شامل تصاویر و افکار تکرار شونده است که منجر به عمل فرد می‌شود (گنجی, 1395)…
نشانگان
A. وجود وسواس‌های فکری، وسواس‌های عملی یا هر دو:
وسواس‌های فکری به‌وسیله (۱) و (۲) تعریف شده‌اند:
- افکار، امیال یا تصورات عود کننده و مداوم که در برخی مواقع هنگام این اختلال، به صورت مزاحم و ناخواسته تجزیه می‌شوند، و در اغلب افراد اضطراب و ناراحتی محسوس ایجاد می‌کنند.
- فرد سعی می‌کند این افکار، امیال یا تصورات را نادیده بگیرد یا متوقف کند، یا آنها را با افکار یا اعمال دیگر بی‌اثر کند (یعنی با انجام‌دادن وسواس عملی).
وسواس‌های عملی به‌وسیله (۱) و (۲) تعریف شده‌اند:
- رفتارهای تکراری (مثل دست شستن، منظم‌کردن، وارسی کردن) یا اعمال ذهنی (مثل دعاکردن، شمردن، تکرار کردن بی‌صدای کلمات) که فرد احساس می‌کند در پاسخ به وسواس فکری یا بر طبق مقرراتی که باید با قاطعیت اجرا شوند، وادار به انجام دادن آنهاست.
- هدف این رفتارها یا اعمال ذهنی، پیشگیری یا کاهش دادن اضطراب یا ناراحتی، یا جلوگیری از رویداد یا موقعیت ترسناک است؛ بااین‌حال، این رفتارها و اعمال ذهنی با آنچه قرار است بی‌اثر یا پیشگیری شود ارتباط واقع بینانه‌ای ندارند یا آشکارا افراطی هستند.
توجه: کودکان خردسال ممکن است نتوانند هدف‌های این رفتارها یا اعمال ذهنی را بیان کنند.
B. وسواس‌های فکری و وسواس‌های عملی وقت گیرند (مثلاً هر روز بیش از یک ساعت طول می‌کشند) یا ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا زمینه‌های دیگر عملکرد ایجاد می‌کنند.
C. نشانه‌های وسواس فکری-عملی ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد (مثل سوء مصرف مواد مخدر، دارو) یا بیماری جسمانی دیگر نیستند.
D. این اختلال با نشانه‌های اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی‌شود (مثل نگرانی‌های بیش از حد، همچون در اختلال اضطراب فراگیر؛ اشتغال ذهنی به‌ظاهر، همچون در اختلال بدشکلی بدن؛ مشکل دور انداختن یا دل کندن از اموال، همچون در اختلال ذخیره کردن؛ مو کنی، همچون در وسواس مو کنی؛ پوست کنی، همچون در اختلال پوست کنی؛ حرکات قالبی، همچون در اختلال حرکت قالبی؛ رفتار خوردن تشریفاتی، همچون در اختلالات خوردن؛ اشتغال ذهنی به مواد یا قمار بازی، همچون در اختلالات مرتبط با مواد و اعتیاد آور؛ اشتغال ذهنی به داشتن بیماری، همچون در اختلال اضطرابی بیماری؛ امیال یا خیال پردازی‌های جنسی، همچون در اختلالات اخلالگر، کنترل تکانه و سلوک؛ نشخوارهای احساس گناه، همچون در اختلال افسردگی اساسی؛ تحمیل فکر یا دل مشغولی‌های ذهنی هذیانی، همچون در طیف اسکیزوفرنی و اختلالات روان‌پریشی دیگر؛ یا الگوهای رفتار مکرر، همچون در اختلال طیف اوتیسم) (کراس, ریچاردپی, & هالجین, 1398).
مشخص کنید اگر:
- به همراه بینش خوب یا کافی: فرد می‌داند که باورهای او قطعاً یا احتمالاً واقعیت ندارند ، اینکه شاید واقعی باشند یا واقعی نباشند.
- به همراه بینش ضعیف: فرد فکر می‌کند که باورهای OCD او احتمالاً واقعی هستند.
- همراه عدم بینش: فرد کاملاً مطمئن است که باورهای OCDاو واقعی هستند.
مشخص کنید اگر:
- مرتبط با تیک: فرد در حال حاضر یک اختلال تیک یا سابقه آن را دارد (گنجی, 1395).
از ویژگی‌های یک درمانگر حرفه‌ای این است که بر آسیب‌شناسی، اصول مصاحبه و درمان، تسلط کامل داشته باشد. از این رو برای آشنایی بیشتر به دوره‌ی آموزشی اصول مصاحبه‌ی تشخیصی بر اساس DSM-V با تدریس دکتر افشین طیبی برگزار شده است، مراجعه کنید.
سبب‌شناسی اختلال وسواس فکری-عملی
علت واقعی اختلال وسواس فکری-عملی به طور کامل کشف نشده است و مانند سایر بیماری‌های روانی تحقیقات زیادی باید در این زمینه انجام شود تا علت واقعی این نوع بیماری‌ها آشکار شوند. اختلال وسواس فکری-عملی همانند سایر بیماری‌های روانی نتیجه ترکیب عوامل مختلف زیستی (ژنتیکی، روانی و اجتماعی) می‌باشد. با این حال افراد مختلف با علائم و نشانه‌های متفاوت می‌توانند ترکیب گوناگونی از عوامل را داشته باشند و همین امر شناخت و مشخص‌کردن علت بیماری را بسیار پیچیده می‌کند (حسین پورسعید, 1395).
سیر و پیش‌آگهی اختلال وسواس فکری-عملی
اختلال وسواس فکری-عملی معمولاً به صورت ناگهانی و بعد از یک حادثه پرفشار شکل می‌گیرد. افراد معمولاً سعی می‌کنند که علائم خود را از دیگران پنهان کنند و اغلب ۵ تا ۱۰ سال با تأخیر به درمانگر مراجعه می‌کنند البته با توجه به آگهی‌ها و اطلاع رسانی‌های سالهای اخیر، این تغییر در مراجعه کمتر شده است.
این اختلال معمولاً درازمدت و متغیر است و در برخی ثابت و در برخی نوسان دارد. ۲۰ تا ۳۰ درصد مبتلایان بهبود چشمگیری به دست می‌آورند و ۴۰ تا ۵۰ درصد آن ها به حد متوسطی از درمان می‌رسند و ۲ تا ۴ درصد افراد یا بد حال می‌مانند یا علائم آن ها تشدید می‌شود که در صورت عود پیداکردن علائم احتمال بستری شدن فرد هم وجود دارد. معمولاً حدود دو سوم از این افراد به اختلال افسردگی اساسی هم مبتلا هستند و در معرض خطر اقدام به خودکشی قرار دارند. داشتن پیش‌آگهی مراجع به روند بهبود و درمان کمک خواهد کرد(سادوک et al., 1398).
همه‌گیری و شیوع اختلال وسواس فکری-عملی
شیوع اختلال وسواس فکری-عملی معمولاً تدریجی است و در بسیاری از کلینیک‌ها و مراکز رواندرمانی ۱۰ درصد از بیماران سرپایی به این اختلال مبتلا هستند و حدود دو و نیم درصد افراد جامعه در مرحله‌ای از زندگی خود OCD را تجربه می‌کنند؛ با توجه به این مسئله اختلال وسواس فکری-عملی چهارمین اختلال روانی شایع بعد از فوبیا، اختلال سوءمصرف مواد و اختلال افسردگی اساسی است (سادوک et al., 1398). اختلال وسواس فکری-عملی بیشتر در اوایل نوجوانی یا اوایل بزرگسالی بعد از یک رویداد استرس زا مانند بارداری، مشکلاتی در روابط عاطفی و مشکلات شغلی ظاهر می‌شود (گنجی, 1395).
میانگین سن شروع این اختلال حدوداً ۲۰ سالگی است که در پسرها کمی میانگین سنی پایین‌تر از دخترها است. حدود دو سوم افراد پیش از ۲۵ سالگی و کمتر از ۱۵ درصد افراد بعد از ۳۵ سالگی علائم خود را بروز می‌دهند این اختلال می‌تواند در کودکی نوجوانی و یا در برخی مواقع از دو سالگی ظاهر شود.
تعداد زنان بزرگسال مبتلا به OCD کمی بیشتر از مردان بزرگسال است؛ اما در میان نوجوانان پسرها بیشتر از دخترها به آن مبتلا می‌شوند.
افراد مجرد بیشتر از متأهل‌ها به OCDمبتلا می‌شوند که می‌تواند ناشی از مشکلات ارتباطی و بین‌فردی این افراد باشد (سادوک et al., 1398).
ممکن است مردان علاوه بر OCD به اختلال تیک هم مبتلا باشند که گاهاً در خانم‌ها هم دیده می‌شود.
اکثراً خانم‌ها در مورد تمیزی و مردان درباره افکار ممنوعه و تقارن وسواس دارند(گنجی, 1395). طبق این تحقیقات میزان شیوع اشکال و نشانه‌های OCD ممکن است در فرهنگ‌های مختلف مشابه باشد اما عادات فرهنگی متفاوت با شکل دهی به باورها و نگرش‌های متفاوت، می‌تواند بر پدیده‌شناسی و شیوع نشانه‌های OCDتأثیر بگذارد (صادقیان, خدایی اردکانی, اسکندری, تمیزی, & خدایی, 1392).
هم بودی
افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری-عملی ممکن است به سایر اختلالات روانی هم مبتلا شوند حدود ۶۷ درصد از مبتلایان به OCD احتمال ابتلا به افسردگی اساسی و حدود ۲۵ درصد آنها هم احتمال ابتلا به اضطراب اجتماعی را دارند سایر اختلالاتی که ممکن است در مبتلایان به اختلال وسواس فکری عملی به طور هم‌زمان ظهور پیدا کند؛ شامل: اختلال مصرف الکل، اختلال اضطراب فراگیر، فوبی خاص، اختلال هراس، اختلال خوردن و اختلالات شخصیت می‌شود. همچنین OCD شباهت سطحی با اختلال شخصیت وسواس جبری دارد، افراد مبتلا به شخصیت وسواس جبری دغدغه خاطر وسواسی نسبت به جزئیات، کمال‌گرایی و سایر اختلالات شخصیتی مشابه نشان می‌دهند.
افراد مبتلا به OCDحدوداً ۲۰ تا ۳۰ درصد سابقه تیک دارند و احتمال بروز اختلال تورت در این افراد ۵ تا ۷ درصد است (گنجی, 1395).
تشخیص اختلال وسواس فکری-عملی
بر اساس DSM-5 به‌عنوان بخشی از ملاک تشخیص، اختلال وسواس فکری-عملی زمانی رسماً به عنوان اختلال شناخته می‌شود که موجب رنج و فشار شدید در فرد شده و وقت وی را تلف می‌کند و در نظم زندگی فرد اختلال ایجاد می‌کند. بر این اساس درمانگران می‌توانند بررسی کنند که آیا فرد از بینش خوبی برخوردار است و یا اصلاً بینشی ندارد. معمولاً مراجعان به جای مراجعه به متخصصان روانشناسی و مشاوره به پزشکان دیگر مراجعه می‌کنند(سادوک et al., 1398).
- عوامل زیست‌شناختی: در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری-عملی نا بهنجاری‌های عصب‌شناختی و تورم مغزی دیده شده است که این می‌تواند موجب شود فرد نتواند کارها را به‌درستی انجام دهد و در انجام کارهای خود دچار تردید شود. همچنین مناطق پیشانی و گره‌های پایه و افزایش خون در این مناطق می‌تواند در شکل‌گیری اختلال وسواس فکری عملی نقش داشته باشد.
بعضی مطالعات نشان می‌دهند این افراد احتمالاً در فرایند فراشناخت و خود تنظیمی نقص دارند که می‌تواند شامل: نقص حافظه کوتاه‌مدت، حافظه دیداری، توجه دیداری و غیره شود، چون این آسیب‌ها می‌توانند منجر به نشانه‌ها و نشانه‌های OCD شوند نمی‌توان گفت که افراد مبتلا به OCD حتماً شامل این آسیب‌های مغزی هستند(گنجی, 1395). همچنین نقص یا کمبود سروتونین می‌تواند منجر به OCD شود (سادوک et al., 1398).
- عوامل ژنتیکی: طبق داده‌های به‌دست‌آمده احتمال بروز اختلال وسواس فکری عملی در افرادی که سابقه خانوادگی مشابه داشته‌اند دو تا سه برابر بیشتر است. همچنین میزان همگامی دوقلوهای تک تخمکی بیشتر از همگامی دوقلوهای دو تخمکی است(سادوک et al., 1398).
- عوامل روانی – اجتماعی: این عوامل می‌توانند به درک مشکلات مربوط به اختلال وسواس فکری – عملی مثل پایبندی به درمان، مشکلات تشخیصی و مشکلات میان‌فردی کمک کنند.
ممکن است فرد مبتلا به OCD در مقابل در دارودرمانی یا رفتاردرمانی مقاومت کند و یا در حفظ کردن نشانه‌های خود به دلیل داشتن سود ثانویه جدیت داشته باشد، اعضای خانواده در این شرایط می‌توانند با تغییر رویکرد یا روش زندگی خود به فرد مبتلا کمک کنند و به‌جای طرد کردن و یا سرزنش کردن فرد مبتلا شرایطی را فراهم کنند که راحت‌تر با نشانه‌های خود مقابله کند و سطح اضطراب وی کاهش یابد (سادوک et al., 1398).
به عقیده فروید در اختلال وسواس فکری – عملی زمانی که فرد مبتلا به دلیل افکار خود مضطرب می‌شود از مرحله ادیپی به مرحله مقعدی رشد روانی جنسی خود برمی‌گردد (حسین پورسعید, 1395).
تشخیص افتراقی اختلال وسواس فکری-عملی
بیماری‌های طبی: بیماری‌های طبی می‌توانند علائمی شبیه به اختلال وسواس فکری-عملی را بروز بدهند در پی تشخیص این اختلال لازم است نشانه‌های عصبی آسیب‌های هسته‌های قاعده‌ای را هم ارزیابی کنیم به‌خصوص در شرایطی که فرد علائم را بعد از ۳۰ سالگی تجربه می‌کند(سادوک et al., 1398).
اختلال تورت: افراد مبتلا به این اختلال اصولاً دچار رفتارهای وسواسی می‌شوند و حدود دو سوم آنها واجد ملاک‌های اختلال وسواس فکری-عملی هم می‌شوند. اختلال تورت اصولاً با تیک‌های حرکتی و صوتی عود کننده همراه است که شباهت کمی با OCD دارد(سادوک et al., 1398).
سایر اختلالات روانی: ملاک‌ها و نشانه‌های بسیاری از اختلالات، شبیه به OCD است که لازم است درمانگران برای تشخیص به آنها توجه کنند.
اختلال وسواس فکری-عملی شباهت سطحی با اختلال شخصیت وسواسی-جبری دارد. اختلال شخصیت وسواسی-جبری با کمال‌گرایی‌ها و توجهاتی به جزئیات همراه است، درصورتی‌که اختلال وسواس فکری-عملی با وسواس‌های فکری و عملی همراه است که در اختلال شخصیت وسواسی-جبری مشاهده نمی‌شود(سادوک et al., 1398).
اختلالات طیف روان‌پریشی مثل اسکیزوفرنی ممکن است با افکاری وسواسی همراه باشد که تفکیک آن از مبتلایان OCD با بینش اندک دشوار است. اگر این افکار وسواسی، اغراق‌آمیز و عجیب غریب و غیر واقعی باشد و فرد به غیر واقعی بودن آن واقف نباشد، لازم است درمانگر به اختلال توهم در فرد توجه بیشتری نشان دهد چرا که این OCD نیست.
افکار وسواسی که در اختلال وسواس فکر-عملی بروز می‌کند را باید از نشخوارهای ذهنی در افسردگی تفکیک کرد نشخوارهای ذهنی افسردگی خود پذیر و همخوان با خلق هستند. همچنین در اختلال اضطراب فراگیر هم نگرانی‌هایی حقیقی درباره رویدادهای واقعی شکل می‌گیرند که در مقابل، وسواس‌های فکری در OCD ناهمخوان و مقاوم و غیرواقعی‌اند (سادوک et al., 1398).
معاینه وضعیت روانی
در معاینه وضعیت روانی حدود ۵۰ درصد از مبتلایان به اختلال وسواس فکری – عملی ممکن است نشانه‌های اختلالات افسردگی را هم از خود بروز دهند، برخی از آنها هم صفات شخصیتی مشابه با اختلال شخصیت وسواسی-جبری را دارند. میزان ابتلای مردان و افراد مجرد به OCD بیشتر است و در مبتلایان متأهل اختلاف‌های زناشویی زیادی دیده می‌شود(سادوک et al., 1398).
درمان
مبتلایان به اختلال وسواس فکری-عملی ممکن است در برابر اقدامات درمانی مقاومت نشان دهند و از مصرف دارو خودداری کنند یا تکالیف و اعمال توصیه شده را نادیده بگیرند. با توجه به تحقیقات صورت گرفته به نظر می‌رسد با دارودرمانی، رفتاردرمانی و یا ترکیب این دو روش می‌توان به مبتلایان کمک‌های شایانی کرد. در دارودرمانی تأثیرات اولیه در طی یک الی دو ماه دیده می‌شود اما برای درمان بهتر و تأثیرات بیشتر لازم است دو تا چهار ماه به درمان تحت نظر متخصص ادامه دهیم و درمان را قطع نکنیم. همچنین در رفتاردرمانی با کمک مواجهه سازی، توقف فکر، غرقه سازی و سایر تکنیک‌ها می‌توان به درمان‌جو کمک کرد. همچنین می‌توان از خانواده‌درمانی و گروه‌درمانی هم استفاده کرد. البته هر یک از این درمان‌ها و بهبود فرد مشروط به میزان تعهد فرد به درمان و روند بهبود است(سادوک et al., 1398).
نتیجه‌گیری
با توجه به مطالبی که گفته شد می‌توان به این نتیجه رسید که، اختلال وسواس فکری-عملی از شاخه اختلالات اضطرابی است که شامل افکاری عود کننده و غیرمنطقی می‌باشد که به ذهن فرد یورش آورده و فرد را عصبی و مضطرب می‌کنند و در نهایت ممکن است منجر به شکل‌گیری اعمالی اجباری و غیرمنطقی شود، اعمالی که وقت گیرند و زندگی طبیعی فرد را مختل می‌کنند. این اختلال در نوجوانی و حدود ۲۰ سالگی بروز می‌کند که در نوجوانان پسر امکان ابتلا بیشتر است، امکان ابتلای مجردها به این اختلال بیشتر است هرچند متأهل‌ها هم دچار اختلافات بین‌فردی فراوانی می‌شوند. این اختلال می‌تواند متأثر از عوامل زیستی و ژنتیکی و روانی-اجتماعی باشد. این اختلال ممکن است شباهتی سطحی با اختلال وسواسی-جبری داشته باشد و یا با سایر اختلالات مثل افسردگی اساسی همراه و هم‌نشان شود. داشتن پیش‌آگهی و بیش در فرد مبتلا می‌تواند کمک شایانی در روند درمان فرد داشته باشد.
منابع
- حسین پورسعید, س. (1395). بررسی و تحلیل نظری اختلال وسواس فکری-عملی (OCD). Paper presented at the کنفرانس بین المللی علوم انسانی، روانشناسی و علوم اجتماعی.
- سادوک, ب., سادوک, و., & روئیز, پ. (1398). کاپلان و سادوک خلاصه روانپزشکی (ف. رضایی, Trans. Vol. اول). تهران: ارجمند.
- صادقیان, ح., خدایی اردکانی, م., اسکندری, ح., تمیزی, ز., & خدایی, ع. (1392). بررسی علایم اختلال وسواس فکری – عملی در مراجعه کنندگان به مراکز درمانی شهر تهران. روان پرستاری, 1(2), 21-29.
- کراس, س., ریچاردپی, و., & هالجین. (1398). آسیب شناسی روانی (ی. س. محمدی, Trans.). تهران: روان.
- گنجی, م. (1395). آسیب شناسی روانی بر اساس DSM-5. تهران: ساوالان.