اختلال دوقطبی چیست؟

عمده‌ترین علل ناتوانی و ناکارآمدی افراد در حیطه‌ی شغلی، تحصیلی، خانوادگی، ارتباطات فردی و اجتماعی، بیماری‌های اعصاب و روان است که با تشخیص و درمان زودهنگام آنها می‌توان از بروز مشکلات عدیده‌ای در سطح جامعه جلوگیری کرد. به عبارتی، بیماری روانی حالتی است که فرد دچار نوعی بیماری روحی شدید شده که به جهت جلوگیری از آسیب جدی به خود و دیگری نیازمند مراقبت، درمان زودهنگام و اقدامات فوری است. از جمله اختلالات روانی می‌توان به اختلال دوقطبی اشاره کرد که اولین‌بار کرپلین اصطلاح جنون منیک-دپرسیو را برای آن به کار برد و مشخصه‌ی آن را وجود حملات سرخوشی و افسردگی و دوره‌های نسبتاً بهنجار بینابین تعریف کرد. در این بخش قصد بررسی بیشتر اختلال خلقی دوقطبی را داریم و به مورد بالینی، توصیف‌ بالینی، نشانگان، تشخیص، سبب‌شناسی، پیش‌آگهی، شیوع، همبودی، تشخیص افتراقی، معاینه وضعیت روانی  و درمان خواهیم پرداخت.

«مورد آقای اس»:

آقای اس 30‌ ساله و مدتی بیکار بود. او طی یک‌ هفته، هرشب برای قماربازی به مهمانی می‌رفت و تمام روز را به خرید کردن سپری می‌کرد. خانواده ی آقای اس متوجه رفتارهای عجیب او شده و  با روانپزشک مشورت نمودند. روانپزشک پس از ملاقات با آقای اس، متوجه چندین نشانه برجسته از قبیل صحبت‌کردن سریع، پرش افکار، ولخرجی، نقشه‌های بلندپروازانه و اعتماد به نفس بالا شد. آقای اس، چند‌ماه قبل نشانه‌های افسردگی، احساس‌های بی ارزشی و عدم عزت‌نفس، خستگی و انرژی پایین، بی‌خوابی و بی‌اشتهایی را اعلام نمود. وی در موقعیت‌های مختلف نیز، قضاوت های آشفته‌ای داشت. همچنین، ولخرجی و صرف پول زیاد جهت لوازم غیرضروری نیز قابل مشاهده بود. درمقابل، در دوره‌های با خلق افسرده، نشانه‌هایی مانند خستگی و بی‌انگیزشی داشت و تمام روز را در بستر سپری می‌کرد. او از خوراک و حمام و اصلاح‌کردن خودداری می‌کرد.

در اختلال دوقطبی، خلق فرد یا به طور غیرعادی و مستمر بسیار خوب است و یا به طرز نا متناسبی، از حالت خوب به بد و افسرده تبدیل می‌شود. به طور کلی، دو‌ خلق اصلی در اختلالات خلقی وجود دارد که شامل خلق مانیا و افسردگی است. منظور از خلق مانیا، احساسات شدید و نامعقول سرخوشی و برانگیختگی است؛ منظور از خلق افسرده، احساس غم و اندوهِ فوق‌العاده است. برخی از افرادِ مبتلا به اختلالات خلقی، گاهی صرفاً یک دوره‌ی افسردگی را تجربه می‌کنند درحالی که برخی‌ دیگر، گاه، دچار دوره‌های مانیک و گاه دچار دوره‌های افسردگی می‌شوند که احتمال روی‌ دادن حالت‌های طبیعی بین دو‌ دوره نیز وجود دارد. به طور ویژه، افراد در اختلال دوقطبی، هر دو نوع حالات افسردگی و شیدایی را تجربه می‌کنند. به عبارتی، فرد در دو قطب افسردگی و شیدایی در تناوب است که تنها در برخی موارد بازگشت کوتاه به حالت بهنجار را نشان می‌دهد. مشخصه ی دوره ی شیدایی عبارت اند از: انرژی و شور و شوق زیاد، اعتماد به‌ نفس چشمگیر، صحبت‌کردن به طرز مداوم و داشتن فعالیتهای متنوع بدون نیاز به خواب، نقشه و برنامه‌ریزی‌های بلند پروازانه و خود بزرگ‌ بینانه بدون توجه به عملی‌شدن آنها، شتاب ذهن، قضاوت مختل، ولخرجی بسیار زیاد، بی‌پروایی جنسی، قماربازی تکانشی، امکان وجود سراسیمگی و بی‌قراری و تندخویی (به طوری که فرد خشمگین شده و شروع به بد‌رفتاری می کند)، وجود تکانه‌ها به ویژه تکانه‌های جنسی که به سرعت در قالب رفتارها و کلمات، خود را نشان می دهند، امکان وجود سردرگمی و هذیان‌هایی با مضمون اقتدار، ثروتمندی و توانمندی زیاد. سرانجام، اکثر دوره‌های شیدایی به دوره‌های افسردگی ختم می‌شود. همچنین قابل ذکر است، گاهی‌ اوقات دو خلقِ مانیا و افسرده به‌ سرعت دچار نوسان می‌شوند که آن را دوره‌ی مختلط می‌نامند که فرد در طی دوره‌ی واحدِ بیماری، دچار نوسانات خلقیِ سریع مانند غم و شادی و سرخوشی و تحریک‌پذیری می‌شود.

نشانگان دوره‌ی مانیا

A. دوره‌های مشخص غیرطبیعی و مداوم خلق بالا، فراگیر، تحریک‌پذیر و افزایش انرژی و فعالیتهای هدفمند که حداقل 1 هفته طول می‌کشد و در اغلب‌اوقات و تقریبا هرروز وجود دارد.

B. در طول دوره‌ی اختلال خلقی و انرژی و فعالیت بالا، 3 مورد یا بیشتر، از نشانه‌های زیر (4 مورد، اگر خلق صرفا تحریک پذیر است) با درجات قابل توجهی وجود دارد و تغییر قابل‌ توجه در رفتارهای بهنجار را نشان می‌دهد:

1. عزت نفس بسیار زیاد یا بزرگ‌نمایی
2. کاهش نیاز به خواب (مانند احساس راحتی و قوا بعد از صرفا 3 ساعت خواب)
3. پرحرفی غیرعادی و اصرار بر صحبت‌ کردن
4. فرار افکار و تجارب ذهنی تفکر شتابزده
5. حواس‌پرتی همانطور که گزارش یا مشاهده می‌شود (مانند اینکه توجه به راحتی به سمت محرک‌های غیر مهم و نامرتبط جلب می‌شود)
6. افزایش فعالیتهای هدفمند اجتماعی، شغلی، تحصیلی یا جنسی یا سراسیمگی روانی-حرکتی مانند فعالیتهای بی‌هدف
7. درگیر شدن افراطی در فعالیت‌هایی که احتمال نتایج زیان‌آورِ بسیار وجود دارد مانند ولخرجی، بی‌احتیاطی جنسی، سرمایه‌گذاری‌های تجاری نابخردانه.

C. اختلال خلقی، به اندازه‌ی کافی شدید است که به اختلال قابل توجه در عملکرد اجتماعی و شغلی یا ضرورت بستری‌شدن برای پیشگیری از آسیب‌ به‌ خود و دیگران و یا ویژگی‌های سایکوتیک می‌انجامد.

D. این دوره به اثرات فیزیولوژیکی ناشی از مواد(مانند سوءمصرف مواد، دارو و سایر مواد) و یا سایر وضعیتهای پزشکی، قابل انتساب نیست. توجه: اگر در طول درمان‌های آنتی‌دپرسانت مانند دارودرمانی یا التکروشوک یک دوره شیدایی تمام‌ عیار شروع شود اما بعد از محو تاثیر فیزیولوژیکِ آن درمان همچنان به صورت تمام‌ عیار و با سپمتوم‌های لازم ادامه یابد، شاهد خوبی برای دوره ی شیدایی است و بنابراین، می توان شخص را مبتلا به اختلال دو قطبی نوع  I اعلام کرد. توجه: ملاکهای A-D تشکیل دهنده‌ی دوره شیدایی هستند. برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع I حداقل یک دوره‌ی شیدایی در طول زندگی لازم است.

نشانگان دوره هیپومانیا

A. دوره‌های مشخص غیرطبیعی و مداوم خلق بالا، فراگیر، تحریک پذیر و افزایش انرژی و فعالیت‌های هدفمند که حداقل 4 روز متوالی طول می‌کشد و در اغلب اوقات و تقریبا هر روز وجود دارد.

B. در طول دوره‌ی اختلال خلقی، انرژی و فعالیت بالا، 3 مورد یا بیشتر از نشانه‌های زیر (اگر خلق، صرفا تحریک پذیر است 4 مورد) تداوم می‌یابد و با درجات قابل توجهی وجود دارد و همچنین، تغییر قابل توجهی را در رفتارهای بهنجار نشان می‌دهد:

1. عزت‌نفس بسیار زیاد یا بزرگ‌نمایی
2. کاهش نیاز به خواب( مانند احساس راحتی و قوا بعد از صرفا 3 ساعت خواب)
3. پرحرفی غیرعادی و اصرار بر صحبت‌کردن
4. فرار افکار و تجارب ذهنی تفکر شتاب زده
5. حواس‌پرتی همانطور که گزارش یا مشاهده می‌شود (مانند اینکه توجه به راحتی به سمت محرکهای غیر مهم و نامرتبط جلب می‌شود)
6. افزایش فعالیتهای هدفمند اجتماعی، شغلی، تحصیلی یا جنسی یا سراسیمگی روانی-حرکتی
7. درگیری افراطی در فعالیتهایی که امکان زیادی برای نتایج زیان‌آور وجود دارد مانند ولخرجی، بی‌احتیاطی جنسی، سرمایه‌گذاری های تجاری نابخردانه.

C. این دوره با تغییر واضح در عملکرد فرد ارتباط دارد به طوری که عملکرد کنونی وی با عملکرد عادی تفاوت دارد.

D. اختلال در خلق و عملکرد از سوی دیگران قابل مشاهده است.

E. این دوره به قدرکافی شدید نیست که به اختلال قابل توجه در عملکرد اجتماعی و شغلی یا ضرورت بستری‌شدن بینجامد. اگر نشانه‌های سایکوتیک وجود داشته باشد، طبق تعریف، این دوره، دوره‌ی شیدایی است.

F. این دوره به اثرات فیزیولوژیکی ناشی از مواد مانند سوءمصرف مواد، دارودرمانی و سایر داروها، قابل انتساب نیست. توجه: یک دوره‌ی تمام‌ عیار هیپومانیک، که در دوره‌ی درمان آنتی‌دپرسانت مانند دارودرمانی یا التکروشوک شروع می‌شود ولی بعد از محو تاثیر فیزیولوژیک آن درمان مداومت نموده و همچنان به صورت تمام‌عیار و با سپمتوم‌های لازم ادامه می‌یابد شاهد خوبی برای تشخیص دوره‌ی هیپومانیک است. با این‌ حال باید جانب احتیاط را رعایت کرد زیرا صرفاً یک یا دو نشانه مخصوصا تحریک پذیری بالا، پریشانی یا سراسیمگی، بعد از انجام درمانهای آنتی‌دپرسانت برای وجود دوره‌ی هیپومانیک کافی به نظر نمی‌رسد و لزوما به معنی آسیب‌پذیری در برابر اختلال دوقطبی نیست. توجه: ملاکهای A-F دوره‌ی هیپومانیک را تشکیل می‌دهند. دوره‌های هیپومانیک، در اختلال دوقطبی نوع I  شایع است ولی برای تشخیص‌گذاری اختلال دوقطبی نوع I  لازم نیست.

نشانگان دوره افسردگی

A. از بین نشانه‌های زیر پنج مورد یا بیشتر در طول یک‌دوره دوهفته ای حضور داشته‌اند که نشان‌دهنده‌ی تفاوت در عملکرد فعلی فرد نسبت به عملکرد قبلی است. حداقل یکی از نشانه‌ها شامل 1- خلق افسرده یا 2- فقدان علاقه و لذت است. (توجه: نشانه‌هایی که آشکارا به علتهای پزشکی قابل انتساب است، مشمول این فهرست نیست).

1. فرد بیشتر روز و تقریبا هرروز خلق افسرده دارد. خودش این موضوع را بیان می‌کند (احساس می‌کند غمگین، تهی و خالی، یا ناامید است) یا برای دیگران قابل مشاهده است(مدام گریه می‌کند یا قصد گریه‌کردن دارد یا چشم‌هایش همیشه پر از اشک است). (توجه: در مورد کودکان و نوجوانان این مورد خود را به صورت زودرنجی و خشم نشان می‌دهد)
2. فرد در بیشتر روز و تقریبا هرروز بی‌علاقگی شدید به تمام فعالیتها (یا تقریبا تمام فعالیت‌ها) نشان می‌دهد که یا خود به آن اظهار می‌کند یا برای سایرین قابل مشاهده است.
3. فرد بدون داشتن رژیم ‌غذایی یا به طرز چشمگیری لاغر و یا چاق می‌شود به این معنی که فرد در یک‌ماه یا 5% از وزن خود را از‌ دست می‌دهد یا 5% به وزن اش اضافه می‌شود یا تقریبا هرروز بی‌اشتها یا پراشتها می‌شود.(توجه: امکان دارد کودکان اضافه وزن ناشی از روند تحولی خود را نشان ندهند).
4. تقریبا هرروز یا دچار پرخوابی (هایپرسومنیا) یا بی‌خوابی (اینسومنیا) می‌شوند.
5. تقریبا هرروز یا دچار کم‌تحرکی روانی-حرکتی می‌شوند یا پرتحرکی روانی-حرکتی(صرفا خود فرد نباید به این مورد اظهار کنند بلکه باید از سوی دیگران نیز قابل مشاهده باشد).
6. داشتن احساس بی‌رمقی و بی‌حالی و از دست‌رفتن انرژی تقریبا هرروز
7. داشتن احساس بی‌ارزشی شدید و یا احساس گناه بی‌دلیل (احساسی که ممکن است هذیانی باشد) تقریبا هرروز( این احساس گناه علاوه بر احساس گناه به خاطر بیمار‌بودن خود است)
8. ضعیف‌شدن تمرکز حواس و فکر‌ کردن تقریبا هر روز به طوری که قادر به تصمیم‌گیری و قاطعیت نیست (این موضوع علاوه‌ بر اینکه فرد خود اظهار می‌کند برای سایرین نیز قابل مشاهده است).
9. فکر کردن دایم به مرگ و خودکشی یا اقدام به خودکشی یا داشتن برنامه‌ی مشخصی برای آن (فکرکردن به مرگ، فقط به ترس از مرگ محدود نمی‌شود). (فکرکردن به خودکشی، بدون داشتن برنامه مشخص برای آن روی می‌دهد).

‌B. این نشانه‌ها به رنج و نابسامانی و اختلال در عملکرد اجتماعی، شغلی، و سایر جنبه‌های مهم زندگی منجر می‌شود.

C. علت این نشانه‌ها قابل انتساب به اثرات فیزیولوژیکی و یا اثر مستقیم ماده و یا عارضه پزشکی نیست. توجه: ملاکهای A-C دوره‌های افسردگی اساسی را نشان می‌دهد که در اختلال دو قطبی نوع یک بسیار شایع است اما نیاز به وجود تشخیص اختلال دوقطبی نیست. توجه: پاسخ به فقدان معنادار مانند داغداری، ورشکستگی مالی، فقدان‌های ناشی از بلایای طبیعی، بیماری پزشکی جدی یا ناتوانی می‌تواند احساس‌های شدید غمگینی، نشخوار فکری درباره فقدان، بی‌خوابی، بی‌اشتهایی، از دست دادن وزن که در ملاک A مطرح شد، را به همراه داشته باشد که با نشانه‌های دوره‌ی افسردگی شباهت دارد. با اینکه این وجود این نشانه‌ها قابل درک و متناسب با فقدان است، حضور دوره‌ی افسردگی را نیز باید مدنظر قرار داد. برای این نوع تصمیم‌گیری بالینی باید سابقه‌ی فرد و هنجارهای فرهنگی برای ابراز پریشانی در بافت فقدان را مدنظر قرار داد.

 

از ویژگی‌های یک درمانگر حرفه‌ای این است که بر آسیب‌شناسی، اصول مصاحبه و درمان، تسلط کامل داشته باشد. از این رو برای آشنایی بیشتر به دوره‌ی ‌آموزشی اصول مصاحبه‌ی تشخیصی بر اساس DSM-V با تدریس دکتر افشین طیبی برگزار شده است، مراجعه کنید.

اختلال دو قطبی نوع I، با وجود مشخصه‌های شیدایی از اختلال فسردگی اساسی متمایز می‌شود که فرد به مدت حداقل یک‌ هفته این علایم را خواه به صورت مختلط و خواه جایگزینی سریع حالات، نشان می‌دهد در حالی که در اختلال دوقطبی نوع II، فرد دستخوش دوره‌های تمام‌ عیار یا مختلط مانیا نمی‌شود ولی دوره‌های هیپومانیک همراه با افسردگی اساسی را نشان می‌دهد، که حداقل 4 روز متوالی طول می‌کشد و در اغلب اوقات و تقریبا هرروز وجود دارد. به طور کلی، تفاوت اختلال دوقطبی نوع I و نوع II در این است که در اختلال دوقطبیِ نوع یک، دوره‌های مانیک وجود دارد ولی در اختلال دوقطبی نوع دو، دوره‌های هیپومانیک (ولی نه به قدرت نشانه دوره‌های مانیکِ تمام‌عیار) وجود دارد. افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع یک، دوره‌های شیدایی و افسردگی اساسی را تجربه می‌کنند ولی ممکن است دوره‌های افسردگی ایشان به قدرت افسردگی اساسی نباشد در حالی که افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع دو، دوره‌هایی با خلق افسرده را تجربه می‌کنند که ملاکهای افسردگی اساسی را برآورده می‌کند.

• آسیب‌پذیری ژنتیکی

تاریخچه خانوادگی یکی از قوی‌ترین و پایدارترین عوامل خطر برای اختلالات دوقطبی است به طوری که بستگان بزرگسالِ افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I و نوع II به طور میانگین، خطر را 10 برابر بیشتر می‌کنند. بزرگی خطر به درجه‌ی خویشاوندی مرتبط است. قابل ذکر است که اختلال اسکیزوفرنی و دوقطبی در اصل ژنتیکی و خانوادگی اشتراک دارند. از سویی‌دیگر، فارمر، الکین و مک گافین، (2007) بیان کردند که مطالعات دوقلویی حاکی از مولفه‌ای وراثتی در این اختلال است به طوری که اگر یکی از قل‌های همسان، مبتلا به اختلال دوقطبی باشد، قل دیگر حدود 45-75 برابر سایر افراد جامعه احتمال ابتلا به این اختلال را نشان می‌دهد.

• عوامل عصبی-شیمیایی

به طور کلی، از نظر فیزیولوژیکی، ناقل‌های عصبی دسته‌ی مونوآمین‌ها بیشترین نقش را در اختلالات خلقی ایفا می‌کنند مانند نوراپینفرین، سروتونین و دوپامین. به طوری که با کاهش انتقال‌ دهنده‌ی سروتونین، نشانه‌های افسردگی بروز می‌کند و با افزایش ترشح نوراپینفرین نشانه های دوره ی شیدایی شروع می شود. افراد مبتلا به اختلال دوقطبی ممکن است در مراحل انتقال عصبی مونوآمین‌ها مخصوصا در مناطقی از مغز که با تنظیم هیجانات مرتبط هستند مانند هیپوتالاموس دچار مشکل شده باشند. از نظر ساختار مغزی نیز دوگرتی و راش (2007) بیان کردند.

که  افراد مبتلا به اختلال دو قطبی، تخریب‌هایی را در قسمت جلویی پیشانی نشان دادند. همچنین، ناهنجاری‌هایی در سوخت و ساز این ناحیه از مغز و کاهش فعالیت در قسمت‌های پیش‌پیشانی، شکنج سینگولیت و تالاموس (قسمت مرتبط با تنظیم هیجان و عملکردهای شناختی) وجود دارد (نولن -هوکسما و همکاران، 2009). علاوه‌ بر این، افراد مبتلا به اختلال افسردگی نیز نابهنجاری‌هایی را در قسمت کورتکس پیش‌پیشانی، کورتکس سینگولیت قدامی، هیپوکامپ و آمیگدال نشان می‌دهند.

• عوامل روان‌شناختی

رویدادهای استرس‌زا در سرعت‌ بخشیدن به دوره‌هایی با خلق افسرده و یا شیدایی نقش بسزایی دارد. همچنین، حمایت‌های اجتماعی اندک، طرد اجتماعی،‌ تعاملات‌اجتماعی و ویژگی‌های شخصیتی مانند روان رنجورخویی می‌تواند در عود دوره‌های افسردگی و روند اختلال دوقطبی دخیل باشد. همچنین، سبک‌های اسنادی نیز در اختلال دوقطبی از اهمیت بسزایی برخوردار است زیرا سبک تبیینی بدبینانه به تجربه‌ی منفی رویدادهای زندگی و نشانه‌های مانیک می‌انجامد. همچنین، نولن-هوکسما، ویسکو لیوبورمیسکی(2008) بیان کردند که افراد در دوره افسردگی، غالبا تمایل به نشخوار فکری دارند که طی آن بر مشکلات و احساسات خود به طور تکرار شونده و بدون اقدام در جهت حل‌ مسئله تمرکز می‌کنند. از نظر روانکاوی، افسردگی واکنش به فقدان است. فرد با تجربه‌ی یک فقدان از مکانیسم درون‌فکنی استفاده می‌کند به طوری که تمامی احساسات نسبت به فرد از دست داده را به سمت خود برمی‌گرداند. از نظر فروید، افسردگی یک دوره‌ی بازگشت به دوره‌ی دهانی برای دریافت حمایت از سوی دیگران و وابسته‌ شدن به آنها است. همچنین، از دیدگاه رفتارگرایی فقدان مشوق می‌تواند بر خاموشی رفتارهای مثبت و سازنده بینجامد به بیانی‌دیگر، عدم تقویت رفتارهای مثبت می‌تواند به از بین رفتن رفتارهای موجود و نوعی خلا رفتاری و انزوا و خمودگی منجر شود.

• عوامل بین‌فردی و روانی-اجتماعی

افراد افسرده به شدت به جستجوی تایید از سوی دیگران هستند با این حال تایید آنها را باور ندارند و به طرز اضطراب‌ گونه ای به جستجوی تایید بیشتر می پردازند. پس از مدتی خانواده و اطرافیان از این وضعیت به ستوه آمده و ممکن است از خود تندخویی نشان دهند. سرانجام، حمایت‌های اجتماعی کاهش می‌یابد و افسردگی تشدید می‌یابد. از نظر هولی(2007) عوامل روانی-اجتماعی نیز در سبب‌شناسی اختلال دوقطبی حائز اهمیت است. به طور مثال خانواده‌های غیر حمایتگر، اهل انتقاد و تندخو با واکنش‌های هیجانی افراطی، به عود نشانه‌های اختلال دوقطبی منجر می‌شوند. همچنین، طردهای اجتماعی در افسردگی نقش چشمگیری دارد به طوری که پیش داوری‌ها و تبعیض‌ها می‌توانند به افزایش افسردگی در سطح جامعه منجر شود. علاوه‌ بر این، به عنوان یکی‌ دیگر از عوامل ابتلا به افسردگی، می‌توان به سرایت هیجانی اشاره کرد که افراد طی چندین جلسه و ملاقات با افراد افسرده، نشانه‌های افسردگی را نشان می‌دهند.

وجود وضعیت شغلی بد قبل از بیماری، وابستگی به الکل، خصایص روانپریشانه و افسردگی و جنسیت مذکر به نفع پیش‌آگاهی بد است در حالی که کوتاه‌بودن دوره مانیا، بالا‌بودن سن شروع، کم‌بودن فکر خودکشی و مشکلات روانپریشی یا طبی همزمان به نفع پیش‌آگهی خوب است.

DSM-5 شیوع اختلال دوقطبی نوع I در آمریکا را براساس DSM-چهار 0.6 درصد و نرخ شیوع 12 ماهه در 11 کشور جهان را 0.0 درصد تا 0.6 درصد و تعداد زنان مبتلا نسبت به مردان مبتلا را 1.1 به 1 گزارش می‌کند. در حالی که نرخ شیوع 12 ماهه اختلال دو قطبی نوع II طبق DSM-5 در آمریکا برابر است با 0.8 درصد و  نرخ شیوع 12 ماهه در سطح جهان برابر است با 0.3 درصد. همچنین، اختلال دوقطبی بیشتر در کشورهای پردرآمد نسبت به کشورهای کم‌درآمد وجود دارد(1.4 به 0.7 درصد) و  نرخ اختلال دوقطبی نوع I در بین افراد مطلقه، جدا از هم و یا بیوه نسبت به افراد متاهل، یا مجرد (اما با رابطه‌های نامعلوم) بیشتر دیده می‌شود.

به طور کلی اختلالات هم‌بودی با اختلالات خلقی شامل اختلالات وابستگی به الکل، اختلالات مرتبط با سایر مواد، اضطراب و بیماری های طبی است. گاهی افراد، اختلالات مختلط اضطراب-افسردگی را تجربه می‌کنند. همچنین، بیماران مبتلا به افسردگی اساسی و دوقطبی نوع I، ممکن است واجد ملاکهای تشخیصی اختلال وابستگی به الکل باشند. در مورد اختلالات مرتبط با سایر مواد باید گفت سوءمصرف مواد در بین افراد مبتلا به اختلالات خلقی معمولا شایع است. در مورد بیماری‌های طبی باید به این موضوع اشاره کرد که امکان هم‌بودی آن با اختلال افسرگی اساسی نیز وجود دارد به طوری‌ که مطالعات نشان داده‌اند که درمان اختلال افسردگی به بهبود روند بیماری طبی(مانند سرطان) نیز کمک می‌کند.

افراد مبتلا به اختلال دو قطبی نوع I همراه با دوره‌ی افسردگی، تشخیص‌های افتراقی از قبیل اختلالات طبی، بیماری‌های عصبی، دمانس کاذب، اختلالات روانی، سایر اختلالات خلقی، سایر اختلالات روانی، داغ‌دیدگی غیرعارضه‌دار، اسکیزوفرنی و بیماری‌های طبی را دریافت می کنند. به طور خلاصه، در اختلالات طبی، هر نوع داروی مصرفی برای بیماری‌های طبی را باید مورد بررسی قرار داد زیرا احتمال ارتباط با علایم افسردگی وجود دارد. همچنین، در مورد دمانس کاذب، باید بین تشخیص آن از دمانس واقعی تمیز قائل شد به طوری که مشکلات شناختی افراد افسرده ناگهانی روی می‌دهد و تغییر آن در طول روز محتمل است، آنها علاقه‌ای به پاسخگویی به سوالات ندارند در حالی که این موارد در دمانس واقعی دیده نمی‌شود. در مورد اختلالات روانی باید بین اختلال انطباق با خلق افسرده، اختلال مصرف الکل، گروه اختلالات اضطرابی، اختلال وسواسی-جبری، اختلالات خوردن، اختلالات خلقی، اختلال اسکیزوفرنی‌فرم، اختلالات شبه‌جسمی به ویژه جسمانی‌سازی، اختلال خلقی ناشی از مواد، اختلال شخصیت مرزی، خودشیفته، نمایشی، ضداجتماعی با اختلال دوقطبی نوع یک تمییز قائل شد. همچنین، باید اختلال دو قطبی نوع یک را از داغدیدگی غیرعارضه‌دار تفکیک نمود.

به طور کلی، در تشخیص افتراقی افراد مبتلا به اختلالات خلقی باید سایر اختلالات خلقی، اختلالات روانپریشی، اختلال شخصیت مرزی را در نظر گرفت. همچنین، توجه به تمایز اختلال افسردگی اساسی و اختلال دوقطبی نوع  I نیز حائز اهمیت است.

توصیف کلی دوره ی افسردگی شامل کندی روانی-حرکتی، سراسیمگی روانی-حرکتی سالمندان مانند مالیدن دستها بهم و کشیدن موها، وضعیت خمیده، بدون حرکت خود به‌ خودی، نگاه خیره به پایین است. در حالی که توصیف کلی دوره‌ی شیدایی شامل وجود برآشفتگی، پرحرفی، شادی، پرتحرکی، سرگرم‌کنندگی، گاهی نشانه‌های روانپریشی و نابسامانی است به طوری که نیازمند داروهای رخوت‌زا و به کارگیری محدودیت‌های فیزیکی می‌شوند. خلق، حالت عاطفی و احساسات دوره ی افسردگی شامل انزوای اجتماعی و کاهش کلی فعالیت است در حالی که خلق، حالت عاطفی و احساسات دوره ی شیدایی شامل وجود سرخوشی، احتمال تحریک‌پذیری، کاهش تحمل سرخوردگی و متعاقبا بروز خشم و خصومت و بی‌ثباتی هیجانی است به طوری که طی گذشت چند دقیقه از هیجان خنده، به تحریک‌پذیری و سپس افسردگی تغییر می‌کنند. تکلم دوره ی افسردگی شامل کاهش سرعت تکلم و درجه صدا و پاسخهای تاخیردار یا یک کلمه‌ای به سوالات است درحالی که تکلم دوره‌ی شیدایی شامل وجود پرحرفی است به طوری که نمی‌توان صحبت‌شان را قطع کرد. همچنین، ورود به صحبت دیگران و تلکم آشفته، صدای بلندتر و تکلم سریعتر (این امر نشان دهنده‌ی مانیای شدید است). جناس‌گویی، بذله‌گویی، قافیه‌پردازی، بازی با کلمات، جوابهای بی‌ربط، سستی تداعی‌ها، از‌بین‌رفتن قدرت تمرکز، پرش افکار، سالاد کلمات، واژه‌سازی نیز در این اختلال محتمل است. اختلالات ادارک دوره ی افسردگی شامل وجود توهم و هذیان است که می‌توان تشخیص افسردگی اساسی با خصایص روانپریشانه را ارائه کرد. وجود هذیان یا توهم‌های هماهنگ با خلق و همچنین، وجود هذیان یا توهم‌های ناهماهنگ با خلق نیز محتمل است. قابل ذکر است که در اینگونه مواقع باید اختلال اسکیزوفرنی را نیز در نظر داشت. اختلالات ادارک دوره‌ی شیدایی نیز شامل وجود هذیان هماهنگ با خلق مانند ثروتمندی، توانایی و قدرتمندی است با این حال وجود هذیان‌های ناهماهنگ با خلق نیز امکان‌پذیر است. فکر دوره‌ی افسردگی عبارت‌اند از وجود دیدگاه منفی نسبت به خود و جهان، نشخوار ذهنی غیرهذیانی درباره‌ی از دست دادن، گناه، خودکشی، مرگ، وقفه‌ فکر، فقر عمیق در محتوای فکر. فکر دوره ی شیدایی نیز عبارت‌اند از داشتن فکر اطمینان به خود و جاه‌طلبی، حواس‌پرتی، سبقت افکار. وضعیت هشیاری و شناخت دوره افسردگی به گونه ای است که معمولا افراد نسبت به زمان، مکان و اشخاص آگاه هستند ولی در حین مصاحبه، جهت پاسخگویی به سوالات بی‌علاقگی نشان می‌دهند. همچنین، 75 درصد آنها از نظر توانایی حافظه، دچار اختلال شناختی هستند که می‌توان اصطلاح «دمانس کاذب ناشی از افسردگی» را برای آن به‌ کار برد. وضعیت هشیاری و شناخت دوره شیدایی به گونه‌ای است که افراد از نظر موقعیت‌سنجی و حافظه معمولا مشکلی ندارند با این‌ حال، به جهت وجود حالت‌های سرخوشی، جوابهای نادرست نیز محتمل است به طوری که امیل‌ کرپلین این وضعیت را «مانیای دلیریومی» نامید. در مورد کنترل تکانه دوره ی افسردگی می‌توان به وجود خطر خودکشی و فکر خودکشی در 10-15 درصد افراد مبتلا به افسردگی اشاره کرد با این حال افراد افسرده معمولا فاقد انرژی برای اعمال تکانشی و خشونت‌بار هستند ولی به محض بهبود‌ یافتگی، انرژی لازم برای عملی‌کردن نقشه‌ی خود را دارند. در مورد کنترل تکانه دوره شیدایی می‌توان به تهدیدکنندگی و تهاجمی‌بودن افراد، اقدام جدی جهت خودکشی و آدمکشی اشاره کرد (البته میزان بروز آن هنوز معلوم نشده است). قضاوت و بینش دوره‌ی افسردگی شامل وجود بینش افراطی نسبت به اختلال و مشکلات زندگی است به طوری که به سختی می‌توان آنها را به بهبودی امیدوار کرد. قضاوت و بینش دوره‌ی شیدایی نیز شامل وجود بینش اندک نسبت به اختلال، قضاوت مختل، نقض قوانین مانند قوانین مالی و جنسی، درگیر‌کردن اعضای خانواده در گرفتاری‌های مالی خویش است. در مورد قابل اعتماد بودن افراد در دوره ی افسردگی می‌توان به تاکید افراطی بر جنبه‌های منفی و بی‌اهمیت شمردن جنبه‌های خوب، اشاره کرد (با این حال نباید این وضعیت را به دروغ‌ پردازی مغرضانه افراد مبتلا به افسردگی نسبت داد زیرا آنها نسبت به بهبودی کمتر امید دارند و به‌ عبارتی، اطلاعات امیدوارکننده را باور ندارند). در مورد قابل اعتماد بودن افراد در دوره ی شیدایی نیز می‌توان به شیوع بسیار زیاد دروغگویی و تقلب در دوره‌ی شیدایی اشاره کرد.

• دارودرمانی

داروهای کربنات‌لیتیوم برای اختلال دوقطبی نیز استفاده می‌شود که می‌تواند در کاهش نشانه‌های دوره‌ی افسردگی و مانیا کمک کند و معمولا 80 درصد افراد مبتلا از آن استفاده می‌کنند. با این‌حال، درکنار فواید داروی لیتیوم می‌توان به دشواری‌های استفاده از آن نیز اشاره کرد که عبارت‌اند از بازگشت نشانه‌ها در صورت قطع مصرف دارو، دشواری در تجویز دوز مناسب برای همه‌ی بیماران، احتمال سمی بودن برای موثر واقع‌ شدن بر نشانه‌های افسردگی، احتمال توهم و تشنج و در موارد نادر، احتمال خطر مرگ در صورت مصرف مقدار زیاد آن و داشتن عوارض جانبی دیگر مانند رخوت، کندی شناختی، افزایش وزن و کاهش هماهنگی حرکتی و مشکلات معده‌-روده ای.

• درمان با الکتروشوک

طبق نظر والنتی، بنابار، گارسیا-آمادور و همکاران(2008) مناسب‌ترین درمان برای افراد مقاوم به درمان مانیا و یا دوره‌ی مختلط استفاده از تشنج است. همچنین، گیتلین(2009) و گودوین و جمیسون(2007) بیان کردند که افرادی که نشانه‌های افسردگی شدید و خطر فوری خودکشی دارند می‌توانند از درمان با تشنج الکترونیکی استفاده کنند. که در آن حملات صرعی همراه با بیهوشی و داروهای شل کننده‌ی عضلات اجرا می‌شود و برای درمان دوره‌های مانیک بسیار مفید است. قابل ذکر است که درمان با الکتروشوک دارای عوارض جانبی از قبیل فراموشی پیش‌گستر و پس‌گستر است که می‌تواند تا چندین‌ ماه پایدار بماند.

• رواندرمانی

برای درمان اختلال دوقطبی می‌توان از نظریه‌های گوناگون بهره‌مند شد. نظریه‌های زیر به درمان دوره‌ی افسردگی اختلال دوقطبی اشاره می‌کنند. درمان‌های روانکاوی بیشتر بر تغییر منش و ساختار شخصیت بیمار متمرکز است و هدف آن افزایش اعتماد در روابط بین‌فردی، احساس صمیمیت در رابطه، استفاده از مکانیسم‌های مدارا، توانایی تحمل سوگ و برخورداری از طیف گسترده‌ای از حالات روحی و هیجانی است (8). از سویی‌دیگر، رفتار‌درمانی، شناخت‌درمانی و درمان‌های موج سوم نیز برای هردو فاز افسردگی و مانیا اختلال دو قطبی کاربردی است به طوری که بیشتر علت فاز افسردگی را نداشتن تقویت مناسب رفتارهای مثبت و سازنده، سوگیری‌های شناختی و اسکیمای منفی می‌دانند. در حالی که نظریه رفتاردرمانی شناختی و شناخت‌درمانی مبتنی‌ بر ذهن‌آگاهی برای درمان فاز شیدایی مناسب است که به تنظیم و آگاهی هیجانی منجر می‌شود. همچنین، درمان ACT یا درمان مبتنی‌بر پذیرش و تعهد به‌ نظر می‌رسد می‌تواند در کنترل خشم و پرخاشگری بدنی افراد در فاز مانیا اختلال دو قطبی نیز مناسب باشد. علاوه‌ بر این، رفتاردرمانی دیالکتیک مبتنی بر آموزش مهارت‌های تنظیم هیجان به‌نظر می‌رسد برای کاهش تکانشگری و تنظیم شناختی هیجان مناسب است. به طور کلی، درمان‌های اختلال دوقطبی به ویژه فاز مانیا بر کنترل رفتارهای خطرناک، نظم دهی به خواب و درمان سوءمصرف دارو و الکل متمرکز است. از سویی‌دیگر، نظریه‌های میان‌فردی بیان می‌کنند که افراد، دائما از اطرافیان دلگرمی و حمایت می طلبند ولی به علت شیوه‌های منفی صحبت در رابطه با مشکلات، اطرافیان از حمایت‌های عاطفی اجتناب می‌کنند. آنها در روابط بین‌فردی دچار مشکل شده و با مسائل اجتماعی دست و پنجه نرم می‌کنند. همچنین، به نظر می‌رسد درمان‌های تکمیلی آموزش روانی-خانواده بر علائم اختلال دو قطبی نیز موثر است. به طور کلی طبق این تحقیق این نوع درمان به کاهش نشانه‌های فاز مانیا نیز کمک می‌کند به طوری که افراد همزمان با دریافت درمان دارویی، نمرات کمتری در علائم شیدایی بدست آوردند. علاوه‌ بر نظریه‌های فوق، برای درمان اختلال دوقطبی می‌توان به بیماران بروشور‌های آموزشی و یا نوشته‌هایی از همتایان‌شان ارائه نمود. همچنین، می‌توان تعهد درمانی را افزایش داد، الگوهای منظم فعالیت و بیداری ایجاد کرد و مکانیسم دفاعی انکار را کنترل نمود. همچنین، با ارائه‌ی درمان‌های خانواده‌محور مانند مدیریت رفتاری خانواده، با کاهش انگ، ایجاد حس کنترل از طریق دارو و ترویج اجتناب از مواد، حل مسائل بین‌فردی و ترقی در حرفه ای خاص، می‌توان به بهبودی نشانه‌های هر دوفاز کمک کرد. به طور‌کلی، درمان اختلال دوقطبی بسیار پیچیده است زیرا در صورت کاهش علائم افسردگی امکان افزایش علائم مانیا یا هیپومانیا وجود دارد و بالعکس. لازم به ذکر است در روند بهبودی بیماران دوقطبی، خانواده نقش حمایتی دارد به طوری که بینش و آگاهی اعضای خانواده نسبت به نوع بیماری، می‌تواند به ثبات بلند‌ مدت خلق بیماران و سلامت عمومی ایشان کمک کند. همچنین، اتحاد درمانی در درک و مدیریت اختلال، ردیابی عود‌ بیماری، افزایش تعهد درمانی و شناسایی عوامل استرس‌زای روان‌شناختی بسیار کاربردی است. به طور‌کلی، نتیجه‌ می‌گیریم که درمان‌های دارویی در کنار رواندرمانی و خانواده‌درمانی پاسخگوی اختلال دوقطبی هستند که می‌تواند از بروز عود و بازگشت نشانه‌های بیماری جلوگیری نماید.

1. عابدی ش. بررسی توزیع فراوانی اختلال دوقطبی بر اساس شرایط دموگرافیک در بیماران بستری در بخش روانپزشکی بیمارستان دکتر شریعتی اصفهان در سال ۷۹-۱۳۷۸. دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد نجف آباد; 1380.
2. نوشاوند نا. تأثیر اختلال دو‌قطبی خلقی بر مسئولیت کیفری. دانشکده حقوق: دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران مرکزی; 1389.
3. باچر ج, مینکا س, هولی ج. آسیب‌شناسی روانی براساس DSM-5. 2. 16 ed. تهران: ارسباران; 2014.
4. گنجی م. آسیب شناسی روانی DSM-5 In: گنجی ح, editor. 1. 3 ed. تهران: نشر ساوالان; 1393.
5. نولن-هوکسما س, فردریکسون بل, لافتوس جر, واگنار وا. زمینه ی روان شناسی اتکینسون و هیلگارد In: میثمی ف, راد عم, editors. 2. 15 ed. تهران: انتشارات ارجمند; 2009.
6. ویتن و. روان شناسی عمومی. تهران: نشر روان; 2002.
7. Association AP. Diagnostic and Statictical Manual of Mental Disorder 5ed. Arlington: American Psychatric Association; 2013.
8. سادوک بج, سادوک وآ, روئیز پ. خلاصه ی روانپزشکی کاپلان و سادوک: علوم رفتاری/روانپزشکی بالینی. 1. 11 ed. تهران: انتشارات ارجمند; 2015.
9. Geddes JR, Miklowitz DJ. Treatment of bipolar disorder. Lancet (London, England). 2013;381(9878):1672-82.
10. Vieta E, Sanchez-Moreno J. Acute and long-term treatment of mania. Dialogues in clinical neuroscience. 2008;10(2):165-79.
11. Hasani Ardakani H, Javidi H, Mehryar A, Hosseini E. Comparing the effectiveness of Mindfulness-Based Cognitive Therapy and Recovery-focused Cognitive Behavioral Therapy on bipolar depression and mania in Patients with Bipolar Disorder. MEJDS. 2019;9(0):8-.
12. محمدی ف, بقولی ح, مهریار ا, سامانی س. مقایسه ی اثربخشی درمان شناختی-رفتاری و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر علائم پرخاشگری و مانیا در بیماران اختلال دوقطبی. دانش و پژوهش در روان شناسی کاربردی. 1399;21(3 (پیاپی 81) #f001347):1-13.
13. farvareshi m, Alivandi Vafa M, fakhari A, Azmoudeh M. Evaluation of the Effectiveness of Dialectical Behavior Therapy based on Emotion Regulation Skills Training on Impulsivity and Cognitive Emotion Regulation in Type 1 Bipolar Patients. HBI_Journals. 2021;26(2):79-92.
14. Bobo WV. The Diagnosis and Management of Bipolar I and II Disorders: Clinical Practice Update. Mayo Clinic proceedings. 2017;92(10):1532-51.
15. Hilty DM, Leamon MH, Lim RF, Kelly RH, Hales RE. A review of bipolar disorder in adults. Psychiatry (Edgmont (Pa : Township)). 2006;3(9):43-55.
16. قوشچیان چوبمسجدی س, مکوندحسینی ش, نجفی م, بیگدلی اا. مقایسه اثر بخشی درمان های تکمیلی آموزش روانی- فردی و آموزش روانی- خانواده بر علایم افسردگی و شیدایی بیماران دو قطبی نوع یک تحت درمان دارویی. مطالعات روانشناسی بالینی. 1396;7(27 #g00376):181-203.
17. Connolly KR, Thase ME. The clinical management of bipolar disorder: a review of evidence-based guidelines. The primary care companion for CNS disorders. 2011;13(4).